早期针刺治疗腰椎间盘突出坐骨神经痛的临床疗效研究*

张浩琳 和 岚 郭 佳 霍则军

（北京大学第三医院中医科，北京100191）

坐骨神经痛是由于多种原因引起的坐骨神经原发性或继发性的损害，所产生的沿坐骨神经通路及分布区的疼痛的综合征[1]，是临床的常见病和多发病。Lewis等[1]研究提示85%坐骨神经痛是由腰椎间盘突出引起，多发生于40～60岁的人群，主要临床表现为腰部向一侧小腿后外侧、臀部和大腿后侧至足背放射痛，常伴有相应皮区的感觉减退和针刺感，严重影响病人的生活质量。临床治疗主要有药物治疗，硬膜外注射、针刺治疗和手术治疗。相对于手术治疗，大多数病人初次就诊时更倾向于保守治疗，特别是针刺治疗。针刺治疗以“疗效快、不良反应小”的优势成为腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛的首选治疗方式之一，既往的研究也明确了针刺治疗坐骨神经痛的治疗效应和部分机制[2]。然而，针刺治疗的个体化特点明显，同样的疾病不同的医师的治疗方案和疗程可能不同，前期研究报道治疗疗程1周到8周不等[2]，尚缺乏针刺治疗坐骨神经痛的精确适应证和标准化治疗方案的研究报道。临床工作者也多根据个人经验来为初诊病人选择个性化治疗方式，缺乏标准化治疗方案的参照，疗效参差不齐。本研究回顾分析了67例接受针刺治疗的坐骨神经痛病人，临床研究发现坐骨神经痛的针刺治疗至少要维持4周，短时间的治疗没有治疗效果，过长时间的治疗并不明显增加疗效，病程在1年之内，年龄40～50岁之间的腰椎间盘突出所致坐骨神经痛病人效果最好，提示针刺对腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛有明显的改善作用，及时尽早的接受针刺治疗有利于身体恢复。

方 法

1.一般资料

回顾分析2018年10月到2019年10月在北京大学第三医院针刺门诊就诊的腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛病人67例，其中男性32例，女性35例，年龄33～60岁，平均45.8±5.6岁，病程3～60个月，平均21.3±3.6个月。经北京大学第三医院伦理委员会审核批准，所有病人及家属均签署知情同意书。

纳入标准：①通过病史收集、临床体格检查及CT或MRI检查，确诊为坐骨神经痛是由腰椎间盘突出引起；②具有明显的临床症状和体征；③年龄30～60岁；④病程3～60个月；⑤未接受过腰椎间盘手术治疗，治疗前半年未接受或针刺或西药治疗。

排除标准：①巨大型、中央型、游离型、嵌顿型腰椎间盘突出，出现马尾综合征或足下垂等，或合并椎管狭窄椎体滑脱等需要绝对手术治疗者；②合并严重的心脑血管肝肾疾病病人；③患有严重精神心理疾病病人；④合并腰椎肿瘤、结核、腰椎2度以上滑脱，骨折者；⑤妊娠或者哺乳期妇女；⑥针刺治疗可能不安全者 （如失血性疾病、抗凝血药物、局部皮肤感染、严重糖尿病、严重心血管疾病/起搏器、对金属过敏或有晕针情况出现者）。

2.治疗方法

穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》，使用一次性无菌CE标志的不锈钢针刺针，规格是0.30×40/50 mm和0.40×125 mm（苏州华佗医疗用品有限公司），针刺深度15～40 mm。

固定穴位：肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、昆仑；再根据病人临床症状随症选取2～3个穴位，疼痛以足太阳膀胱经为主者加殷门、飞扬；疼痛以足少阳胆经为主者取风市、阳陵泉、悬钟；疼痛以足阳明胃经为主者取髀关、梁丘、足三里。

操作：病人俯卧位或健侧卧位，皮肤常规消毒后，采用0.40 × 125 mm不锈钢针直刺双侧环跳穴，进针后采用提插、捻转的手法使病人有较强的酸麻、胀痛感（得气感），行针使针感向下肢远端传导；同时，采用0.30×40/50 mm针刺双侧肾俞、腰阳关、大肠俞和患侧下肢委中、承山、昆仑和辩证取经穴，行提插捻转平补平泻手法，直至出现酸麻胀感，留针30分钟，每周3次，共8周。

3.疼痛评分

于治疗前和治疗后评估疗效，并用视觉模拟评 分 (visual analogue scale， VAS)和 日 本 骨 科 协会腰痛评分量表(Japanese orthopedic association，JOA)于1周、2 周、4周、8周末评估针刺治疗的有效性。

疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》评定。在治疗8周结束后评定，治愈：症状和体征全部消失，活动自如，直腿抬高试验阴性；好转：症状和体征改善较大，但劳累和天气变化时可有加重；无效：治疗后疼痛无减轻，体征无改善。治愈与好转归类于有效。

VAS[3]使用横向移动的标尺测定疼痛值（0～10分），标尺上刻有反应疼痛程度的面部表情，0分表示“无痛”，10分表示“最剧烈的疼痛”，评分越高代表疼痛度越重。病人可根据疼痛程度对应的表情图案，移动标尺，由不参与临床实施的第三者记录标尺背面对应的疼痛数值。

JOA[4]是国际公认的腰痛评分标准，主要包括主观症状、临床体征、日常活动受限度。总分29分，最低为0分，分数越低提示功能障碍越明显。分4级，评分（评分< 10分为差，10～15分为中度，16～24分为良好，25～29分为优）。改善指数=治疗后评分－治疗前评分，通过改善指数可以反映病人治疗前后腰椎功能的改善情况。治疗后评分改善率=[(改善指数/29－治疗前评分)]×100%，改善率可以了解临床治疗效果，治疗改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，< 24%为差；改善率通常可以对应于通常采用的疗效判定标准。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，采用ANOVA with Bonferronipost hoc检验；计数资料（治疗总有效率）以“%”表示，采用卡方检验。以P< 0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

由表1可见，治疗组治愈率和总有效率分别为55.0%和87.8%，按年龄分层分析，最有效的是40～50岁（治愈率和总有效率分别为60.9%和91.3%），病程越短，治疗效果越好。病程12个月、24个月、36个月、48个月和50个月的治疗总有效率分别是93.3%、92.8%、85.7%、84.7%和81.7%，差异均具有统计学意义(P< 0.05)。

治疗2周后，坐骨神经痛病人的VAS 评分与JOA评分得到改善，和治疗前比较均具有统计学意义(P< 0.05)。治疗4周和8周后，评分持续改善(P< 0.01)，治疗4周和治疗8周无显著性差异（见表2）。

表1 治疗前后有效率比较(n = 67)

表2 两组治疗前后量表评分比较(n = 67， 分，)

表2 两组治疗前后量表评分比较(n = 67， 分，)

*P < 0.05，#P < 0.01，与本组治疗前相比

治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周VAS 6.2±0.7 5.1±0.5 3.2±0.8* 1.7±1.1# 1.4±1.0#JOA 9.4±7.2 13.3±5.8* 18.6±8.2* 22.1±8.4# 23.0±4.2#

讨 论

腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛是临床常见病、多发病，主要的临床表现是起自臀部沿坐骨神经径路及分布区域的疼痛、麻木和感觉异常，伴相应区域的伴有肌力减退和腱反射异常等表现[1]，发病机制与周围组织压迫和刺激导致的相应神经根的炎性反应相关，椎间盘内炎性细胞因子使神经根、背根节发生疼痛致敏和神经功能障碍， 纤维环破裂后封闭的自身抗原成分暴露，刺激机体引发自身免疫反应，进而产生疼痛[5]。随着生活节奏的加快，坐班族的增多，发病趋势越来越年轻化，腰部伴随腿部的持续疼痛和功能障碍严重影响人们的日常生活和工作[6]。

现代医学对腰椎间盘突出的坐骨神经痛治疗一般采用对症镇痛[7]，物理疗法或手术[8，9]，药物治疗往往复发率高，且非甾体类镇痛抗炎药，糖皮质激素有一定的不良反应，手术治疗又不被广泛接受[10]，国外多中心大样本研究提示腰椎间盘突出坐骨神经痛病人早期手术和保守治疗的长期疗效类似，手术治疗后短期内病人的疼痛得到缓解，6个月的时候这种短期效益不再明显，到治疗后2年手术和保守治疗相比并没有明显优势，而保守治疗的病人对所接受的治疗方式更满意[11]。因此，对早期腰椎间盘突出坐骨神经痛病人推荐保守治疗，针刺疗法开始受到关注。中医将坐骨神经痛归属于“腰腿痛”、“坐臀风”、“痹症”的范畴，认为本病多因受风寒湿邪，导致气血凝滞，经脉受阻，不通则痛[12]，病变多累及足太阳膀胱经，足少阳胆经和足阳明胃经。通过针刺疗法治疗本病记载于多本中医古籍中，如《灵枢·经脉 》“腰似折，髀不可以屈，胭如结，踹如裂”的症状记录和腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛的症状类似，而《素问·长刺节》曰：“肌痹多伤于寒湿，刺大分小分多发针而深之”阐述了痛症的病因和针刺治疗方式。

近年来，针刺治疗疼痛性疾病也受到国内外研究者的广泛认可[2，14]，有研究提示针刺结合电针治疗可显著提高坐骨神经痛病人的痛阈值，降低由炎症或机械压迫导致的疼痛感，降低免疫炎性因子如IL-6、IL-1β、TNF-α的水平，具有良好的镇痛作用[13，14]，针刺的治疗效果优于药物治疗[20]。

然而，少有研究专注于针刺治疗腰椎间盘突出坐骨神经痛的最佳适应证型和治疗疗程，正确的选择适合病人的治疗方式仍然是一种挑战。

本研究回顾性分析了67例腰椎间盘突出症伴随坐骨神经痛的病人，发现针刺治疗可以明显改善病人的临床症状，分析视觉模拟VAS评分和JOA评分发现病人接受针刺治疗1周后疼痛缓解近20%，2周后疼痛缓解约50%，4周后达85%，和8周治疗结束时的88%相近，提示坐骨神经痛的针刺治疗至少要维持4周，和前期研究一致[15]，短时间的治疗没有治疗效果，过长时间的治疗并不明显增加疗效。

将病人的年龄分层分析后发现，40～50岁年龄阶段的病人治疗有效率(91.3%)高于30～40岁（有效率84.2%）和50～60岁（有效率88%）的受试者，在临床治疗过程中，年轻病人的对针刺的应激反应比较明显，依从性相对弱，这可能是影响针刺疗效的原因，而年长的病人往往由于病程长，从而影响治疗效果。

因此，进一步分析病程对针刺治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛疗效的影响后发现，病程越短的病人针刺治疗效果越好，病程12个月，24个月，36个月，48个月和50个月的病人接受针刺治疗总有效率分别是93.3%、92.8%、85.7%、84.7%和81.7%，提示及时尽早的接受针刺治疗有利于坐骨神经痛症的恢复。

本研究回顾了我院针刺治疗腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛病人的效果，提示针刺治疗是早期腰椎间盘突出坐骨神经痛病人的优选治疗方式。整理67例病人的CT和MRI的结果发现，以L4-5及L5-S1椎间盘突出的节段为主有51例，本研究发现病人的临床症状和影像学检查没有直接的相关性，治疗前后病人的影像学变化不明显，针刺可能通过降低腰部局部水肿和免疫炎症反应起作用[14]。但由于样本量小，也没有做随机对照和机制研究，针刺治疗腰椎间盘突出坐骨神经痛的适应人群和作用机制值得今后深入研究。