腰椎内固定术后相邻节段椎间孔狭窄症的脊柱内镜治疗

张建军 丁 宇

（解放军总医院第六医学中心康复医学科，北京 100048）

腰椎间孔狭窄症 (lumbar foraminal stenosis， LFS)是一种常见的以腰腿痛为主要症状的脊柱退行性疾病。椎间孔边界结构的退变、椎间盘突出、关节突关节增生、腰椎滑脱均会导致椎间孔有限空间的狭窄[1]。由于腰椎间孔狭窄所致的神经根受压，从而导致神经根缺血、水肿、疼痛，而这些因素往往形成恶性循环，是本病发病的病理因素。临床实践证实：该病保守效果差，手术的治疗效果良好[2]。目前脊柱融合术已经成为脊柱外科领域的一种常规治疗[3]。尽管脊柱融合术行之有效的为很多病人解除了痛苦，但同时也带来一些问题。由于内固定术后脊柱应力的改变，相邻节段会加速退变，产生邻椎病 (adjacent segment disease， ASD)，腰椎融合术后ASD 的发生率为 5.2%～ 30%。而内固定术后导致相邻节段的椎间孔狭窄症并不罕见，这种情况再次开放手术处理比较复杂，如再次行开放融合时需要处理硬膜外周围的瘢痕组织，往往会引起硬膜破裂，导致脑脊液漏等并发症。此外，内固定装置需要延长，对病人造成的创伤较大，我科采取经皮脊柱内镜椎间孔成形神经根减压术治疗该病，创伤小， 病人恢复较快，获得满意临床疗效。

方 法

1.一般资料

经解放军总医院第六医学中心伦理委员会审批，收集我院康复医学科于 2015年 3月至 2018年 3月收治的有腰椎内固定病史，均行经皮脊柱内镜椎间孔成形术治疗 LFS的病人。病人资料 15例，其中男性 9例、女性 6例，年龄 64～75岁，平均 68岁，术后随访时间 6～24月，平均 12.5±7.2个月。入组病人都有腰椎管狭窄症病人的典型症状间歇性跛行同时伴有下肢根性症状；病程 6～13个月，平均 7.5±5.1个月；均有明确单侧责任单节段退变，其中 L4-5节段 5例、L5-S1节段 10例。

诊断标准：①严重的下肢根性痛且保守治疗无效；②狭窄区域与临床表现相符；③神经根性间歇性跛行为典型症状；④ CT 或 MR 测量有明确指标，椎间隙高度小于 4 mm，椎间孔高度小于 15 mm，如病人临床症状和体征相符合诊断即可确立[4]。

纳入标准：①脊柱内固定术后相邻节段腰椎间孔狭窄病人，而且没有节段不稳情况；②椎间孔影像狭窄且症状体征相吻合者；③保守疗法无效且对脊柱微创手术可以耐受者；④主观上愿意接受微创手术治疗者。所有病人均签署知情同意书。

排除标准：①多节段病因椎管狭窄症，应考虑开放术治疗；②期望值过高或抑郁症病人；③全身情况差，不能耐受系统治疗者。

2.临床表现及体征

LFS 的早期表现为不同程度的腰痛及腿痛，可出现单侧神经根性间歇性跛行[5]。下肢痛往往很严重并与神经根支配区域一致，如果腰向痛侧伸展时下肢痛明显加剧。查体时可发现腰活动范围受限，尤其是后伸受限，直腿张力性体征阳性，足部神经根分布区域内运动无力、皮肤感觉减退和（或）反射消失。

3.影像学检查

所有病人均常规行腰椎 X 片、CT 及 MRI 扫描检查，结合病史、临床症状及体征，综合分析，重点在于内固定相邻节段，找出引起临床症状的“责任”节段。斜位 X 线平片及矢状位MRI 均显示责任椎间隙高度丢失导致椎间孔狭窄，MRI 显示椎间孔出口神经受压。影像上重点观察椎间孔的矢状径大小，椎间孔的高度及椎间隙的高度情况。其他包括小关节增生内聚情况，椎间盘突出程度、椎体后缘骨赘增生情况、黄韧带肥厚程度。

4.椎间孔成形术手术方法（见图1）

（1）病人取俯卧位，应用脊柱内镜微创手术器械，手术入路取后外侧入路。穿刺点的确定： 分别放置两枚克氏针行术前 G形臂透视定位，以L4-5为例，其一放置与 L5椎体上缘平行位置，调节另一枚克氏针使其位于L5椎体后上缘和椎弓根内缘连线相交处和病变侧L5上关节突尖部连线部位，二线夹角即为穿刺头倾角，第二枚克氏针与同侧腋后线交点即为穿刺点。穿刺角度对于 L5-S1而言，须根据髂嵴的高低调节。

（2）消毒铺单后，使用 0.5% 利多卡因 20 ml 在穿刺通道方向逐层进行局部浸润麻醉。G形臂定位后，18G穿刺针自穿刺点刺入后，按照术前设定的穿刺方向缓慢进针，穿刺针针尖在正位透视下刚好位于椎间孔内口附近，头倾方向确定后不变。调节腹背倾角使针尖在侧位透视下位于下位椎体的后上缘。穿刺点作大约 7 mm皮肤切口，用导丝置换穿刺针，沿导丝用扩张器逐级扩大软组织，置入TOMshidi定位器，锤击钉在上关节突肩部骨面，并在进入椎管前更换为钝头的 TOM针，将 TOM针锤击深入椎管内硬膜囊侧前方，沿导丝分别再逐级使用直径 4～8 mm骨钻磨除部分上关节突关节，逐级扩大椎间孔。随后将 7.5 mm外径的工作套管置入椎间孔，沿工作套管置入脊柱内镜。如果工作通道建立过程中引发下肢放射痛，切勿强行将骨钻和套管深入椎间孔，可直接置入工作套管，在内镜直视下行椎间孔成形术，可弯曲动力系统磨除上关节突尖部增生部分，直至看到下关节突骨质为止，这时往往可以看到出口根。内镜下观察和辨识组织结构及病变情况，依次切除或修整部分椎体后缘增生的骨赘、椎体后缘对神经根造成压迫的外层纤维环及其边缘的硬化或骨化结构。术中转动内镜观察椎间孔的头侧区域，通常可看到增生的关节囊和黄韧带褶皱，使用抓钳和射频刀进行切除并消融。必要时辅以镜下可弯曲动力磨钻行侧隐窝成形，对出口神经根腹侧进行全面的减压松解，特别是神经根下方的微小硬化性组织。

图1 椎间孔成形术治疗内固定术后伴发邻近节段腰椎间孔狭窄症Fig.1 Intervertebral foraminoplasty for treatment of adjacent segment lumbar foraminal stenosis after internal fixation

（3）神经根松解充分时可见出口神经根表面血运明显改善，血管充盈，且神经根出现自主搏动；病人自觉疼痛、酸胀和麻木等症状减轻甚至消失，可以结束手术。

5.临床疗效评价指标

（1）神经功能评定：运用视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS) 评估病人疼痛程度：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，可以忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有强烈的痛感，难以忍受，影响饮食、睡眠。腰椎疾患采用日本骨科协会腰痛评分量表 (Japanese orthopaedic association scores， JOA) ，分数越低表示病人功能障碍越明显，分数范围0～29分、Oswestry功能残障量表(Oswestry disability index， ODI) 评定计算方法：实际得分/ 50（最高可能得分）的百分比。在病人入组不同时段即：术前、术后1天、术后3个月及术后半年分别进行评估列表。

（2）临床疗效评定标准：采用改良 Nakai标准[6]：（优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重）及JOA评分改善率进行临床疗效评估。

6.统计学分析

应用 SPSS 13.0 统计软件分析数据，计量数据以 () 表示，样本所占百分比，量表评分比较采用配对设计资料均数t检验，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.经皮脊柱内镜腰椎间孔成形减压术不同时段各项评分比较（见表1）

经皮脊柱内镜腰椎间孔成形减压术后即刻显示，用于评价手术疗效指标 VAS、JOA、ODI 数值术后较术前有明显变化，其中 VAS、ODI 数值较术前显著减低，JOA 数值则明显增加，与术前相比有显著差异 (P< 0.05)，而且术后 3月、6 月、1年随访VAS、JOA、ODI 数值术后较术前有明显变化，与术前相比有显著差异(P< 0.05)， 随访显示疗效稳定。

2.手术前后临床疗效评定（Naka标准）

术后半年随访评定：优 9 例、良 4 例、可 2 例、差 0 例，治疗优良率达 86.7%。末次随访评定： 优9 例、良 5 例、可 1 例、差 0 例，治疗优良率达93.8%。

3.不良反应及并发症

1例病人术后 3天出现根性症状加重，考虑为术中神经根干扰或炎性刺激，局部神经阻滞后缓解。1 例病人术中神经根外膜撕破，术后并未出现其他不适。未出现其他严重并发症。

讨 论

腰椎椎间孔狭窄症常表现为间歇性跛行或腰及下肢的静息痛，占腰椎退行性疾病的 8%～26%[7，8]。有研究表明，在患有腰椎退行性改变且接受手术的病人中，约 8% ～ 11% 存在腰椎间孔狭窄[9，10]。开放椎间融合术更多关注的是狭窄椎管局部的治疗，忽视了由之带来的并发症和脊柱整体的影响。病人术后遗留腰部疼痛、僵硬、椎旁肌肉的去血管和神经化等问题，同时由脊柱融合内固定导致脊柱生物力学结构改变，引起邻近节段腰椎间孔狭窄症是一个不可忽视的医源性因素。目前在对 LFS 的治疗上，保守治疗的疗效有限，多以开放融合为主。而对于开放融合后并发的LFS 选择融合面临不少困难，需要拆除原有的内固定，予以加长重新固定融合，手术复杂，可操作性差。而经皮椎间孔技术对椎间孔狭窄所致的神经根受压进行减压具有独特优势[11，12]。微创手术可以很好的避免上述问题，对脊柱的稳定性影响小，非常适合退行性腰椎间孔狭窄症的治疗[13，14]，而且脊柱内镜手术不需要切除较多的骨性结构，既达到了充分的减压效果，同时由于保持了脊柱的稳定性，所以不必行内固定。由此就可以避免了内固定术后的种种并发症风险，如感染、内固定松动、异物反应以及相邻节段的继发性退变等。并且脊柱内镜的手术时间及平均住院时间短，不论对骨性还是软组织性椎间孔狭窄均疗效肯定，但对于技术不熟练者也存在椎间孔减压不彻底，学习曲线长等缺陷[15]。对于椎间孔狭窄症的病人，广泛减压可导致腰椎后部结构破坏严重，易导致或加重脊柱不稳。所以要掌握减压的尺度，镜下见神经根自主搏动，神经根周围未见致压物，即可结束手术。更为重要的是，按照阶梯手术治疗原则，即使微创手术效果不理想，也不会影响进一步开放手术治疗。

腰椎间孔狭窄症所致腰腿痛较腰椎中央管狭窄和侧隐窝狭窄少见[16]，临床易漏诊。MRI 在诊断退变性腰椎间孔狭窄症时较 CT 更为敏感[17]。当病人有根性症状和体征、但影像学却提示椎间孔处椎间盘突出不明显时，往往忽视其他引起椎间孔狭窄导致神经根受压的因素，而导致误诊或漏诊。若侧隐窝狭窄合并椎间孔狭窄，易只诊断为侧隐窝狭窄症，而漏诊椎间孔狭窄症。这时一定要结合症状、体征、病史、影像学等资料综合判定，确定是哪个神经根受压，为了验证诊断可以行选择性神经根阻滞实验加以验证。日常工作中常规 CT 检查因扫描层面往往只针对椎间盘所在层面，而忽略了椎弓根上下缘之间的层面 ， 而这些层面正是侧椎管的出入口，易导致侧椎管狭窄的漏诊。在扫描方式方面也可由于CT 扫描机架倾斜角度的限制，扫描切线不能与椎间盘间隙平行可产生部分容积效应而出现假阳性。正确的扫描才能得到符合诊断的图像，因此在行椎间盘扫描时扫描范围一定要从上一个椎体的椎弓根上缘扫描到下一个椎体椎弓根的上缘，扫描切线要尽可能平行于椎体上缘。同时对 MRI 矢状位椎间孔仔细观察出口神经根周围脂肪的情况，如果消失，提示椎间孔狭窄。以上这些影像学方面的支持对确诊该病的作用不容忽视。LFS 的精确诊断是拟定治疗方案的关键，有些疗效不佳的手术，其原因就是由于术前诊断错误导致手术失败。

表1 15 例腰椎内固定术后腰椎间孔狭窄症病人椎间孔成形手术治疗结果（VAS， JOA 及 ODI 分值）Table 1 Outcomes of foraminoplasty in 15 patients with lumbar intervertebral foramen stenosis after lumbar internal fixation (VAS, JOA and ODI scores)

值得注意的是，在手术过程中，由于椎间隙高度降低，安全三角会变小，在置入通道过程中会发生刺激出口神经根引起剧烈疼痛。因此，穿刺针要紧贴上关节突偏尾侧的腹侧缘进入，利用逐级磨钻行关节突成形，由于手术采取局麻，病人可以及时反馈，应及时重视病人的反应，切不可盲目操作，损伤出口神经根。

本研究运用经皮脊柱内镜椎间孔成形神经根减压术治疗内固定术后伴发邻近节段 LFS，不足之处在于病例数尚少、临床随访时间较短，但从临床观察结果分析比较满意，期待大样本、远期随访提供更充分佐证。