血液透析患者自体动静脉内瘘压迫止血方法的护理进展

唐喜宁，韦微光，黄建添，雷秋连 ，陈嘉怡 ，郭荣金 ，何联义*

（南宁市第二人民医院五象医院，广西 南宁 530219）

【提要】对于维持性血液透析患者而言，自体动静脉内瘘不仅是一种常见的永久性血管通路，同时也是延长患者生存周期的一条“生命线”。随着临床实践的深入，自体动静脉内瘘拔针后穿刺处的压迫止血方法、压迫时间等问题就成了临床关注的重点和热点。基于此，本综述对血液透析患者在自体动静脉内瘘拔针后的压迫止血方法、压迫时间，以及临床常见的相关并发症进行了分析研究，旨在探究如何为血液透析患建立一个理想的血管通路。

临床治疗终末期肾脏病时，常通过血液透析给予患者肾脏替代治疗。据大量研究资料指出，血管通路不但是血液透析患者开展维持性血液净化治疗的基本条件，同时也是保证患者生存安全的“生命线”。因此，一条理想的血管通路既能优化患者的透析质量，又能保证其生命安全。透析结束后，给予患者正确的压迫止血方法，有助于减少内瘘并发症，延长患者的内瘘寿命。此外，压迫时间过短还会导致穿刺部位出血、血肿等不良反应的发生，严重损伤患者血管内膜的同时，还会降低其内瘘血流量，更有甚者还会促使其血管内膜出现增生、狭窄现象，影响内瘘的正常使用。压迫时间过长会出现肢体麻木、发绀、内瘘栓塞，严重时会出现压迫处皮肤缺血坏死形成水泡等并发症。采取哪一种压迫止血方法和压迫时间才能够既降低内瘘拔针后并发症，又能最大限度增加患者舒适度，这已经成为了目前国内临床研究的重点。为能更好地防止维持性血液透析患者拔针后各种并发症的发生，使患者能顺利进行透析治疗， 本文就维持性血液透析患者血管通路的选择、透析结束后压迫止血方法、压迫时间及常见并发症进行综述如下。

1 血管通路的选择

维持性血液透析在临床治疗中能够替代患者的部分肾功能，实现稳定的治疗效应,已经成为了终末期肾病患者必选的一种治疗方案[1]。据韩惠平等学者[2]研究指出，动静脉内瘘具有良好的治疗安全性、长期性，同时还兼有操作简便、性价比高等诸多优势。与此同时，经《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》[3]等重要资料文献可知，功能性良好的血管通路不仅能保证血液透析效果，同时也能保证患者的存活时间及生存质量。

在血液透析时，应用自体动静脉内瘘，具有透析充分性高、血流量稳定、长期通畅率高，以及不易栓塞或感染等特点[4]。因此，在病情、耐受及客观条件允许的情况下，建议患者选用自体动静脉内瘘，有助于建立长期的血管通路。据Meta分析表明，自体动静脉内瘘（AVF）的1年通畅率为60%，2年通畅率降为51%[5]。由于皮下渗血及皮下血肿引发的血管通路问题约占70%。此外，经超声诊断和文献研究可知，内瘘穿刺导致的穿刺部位血肿发生率约为1.33～10.58%，血栓形成发生率 0.33～1.56%，上述问题的发生多与穿刺失败、穿刺针移位、压迫止血不正确等因素有关[6]。因此，正确维护和使用动静脉内瘘，能够减少并发症，提高AVF的长期开放率，同时还能积极改善患者的生活质量。

2 常见的动静脉内瘘相关并发症

自体动静脉瘘在临床中的应用虽然可以为血液透析患者带来诸多好处，但在诸多原因的影响和干扰下（如透析后压迫止血方法不当、长期反复穿刺），可引发通路狭窄、血栓形成、血肿、出血等相关危重并发症。

2.1 AVF狭窄和栓塞

在叶蔚蔚等学者[7]的研究报道中指出，穿刺失败、包扎过紧、透析后压迫止血时间＞30 min、超滤和收缩压降低是维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的独立危险因子。在王葳等学者[8]的研究论著中也提及到：穿刺拔针时，如果对该部位进行不当压迫，不仅会损伤局部血管，增加血管硬化的风险，同时还会导致周围皮肤及组织纤维化，促进血栓的形成，从而诱发动静脉内瘘闭塞等不良事件。此外，钱咏梅等学者[9]研究指出，反复穿刺同一部位，容易损伤患者的静脉血管内膜，启动机体的凝血机制，加速血小板聚集，进而形成血栓。因此，透析结束后，对患者的动静脉内瘘穿刺点包扎不当，无论是过紧，还是压迫时间过长，均可导致血管腔狭窄、血栓形成、血管闭塞[10-11]。传统的带环状按压止血法弹力绷带压迫法、胶带结合压迫法、纱布绷带压迫法等止血加压时间一般为15～30 min，长时间每周3次反复阻断血液流动，导致持续性静脉高压易形成动脉瘤[12]。血管瘤形成后，瘤内部血液形成涡流导致血管瘤近端血管内膜增厚，管腔狭窄，动脉瘤又易形成血栓，使血流减少或内瘘堵塞，狭窄和栓塞是导致血管通路失功的主要原因[13]。

2.2 AVF出血和血肿

有文献[8,11,14]表明，拔针后，如果医护人员选择的按压位置、按压力度，以及按压时间有误，也会诱发血管闭塞、皮下血肿、假性动脉瘤等内瘘并发症的出现，同时还会缩短患者的动静脉内瘘使用寿命，影响其透析治疗的临床效果。尿毒症患者通常伴有肾功能丧失、血小板数量异常等问题，在血液透析过程中，如果患者遭受穿刺频繁、常规全身肝素化、血管压力增高、穿刺针管径不匹配等因素的影响，也会出现拔针后止血困难等意外事件[15]。部分患者因为无法忍受长时间压迫，容易出现按压力不恒定、压迫不充分等问题，也会影响止血效果。还有部分患者易受心理因素的干扰，产生紧张、焦虑、害怕等不良情绪的同时，也会造成血压异常升高，进而增加出血、血肿等事件的发生风险。据彭文通[6]等学者观察并总结36例血液透析患者的临床相关资料发现，收缩压越高，患者的压迫止血时间也会被延长。因此，对于慢性尿毒症患者而言，在合并高血压、糖尿病、低蛋白血症的情况下，如果血压、血糖水平控制不佳，不仅会增高血管压力，使皮肤愈合变差，同时也会提升透析后压迫止血的难度，增加渗血几率[16-17]。

2.3 动脉瘤

动脉瘤是动静脉内瘘常见的远期并发症之一。患者持续高血压，动脉硬化及静脉动脉化后都会导致静脉压力增高，可造成透析后压迫止血困难。透析后压迫止血方式不当，易出现血管周围形成血肿，如用弹力绷带环扎止血，易引起静脉血回流阻碍，静脉压力增高而易形成血管瘤[18]。血管瘤样扩张后，患者的局部皮肤及组织逐渐变菲薄，其弹性也会降低，穿刺后难以止血，同时还会增加继发感染的几率，出现动脉瘤破裂、大出血的风险事件。

3 AVF压迫止血方法

据张光报道，透析结束后拔针，通过应用规格为外径36 mm、内径16 mm的NICHIBAN止血贴帮助患者压迫针眼，有助于缩短拔针后的压迫时间，减少血流阻断时间，同时还能降低皮下血肿、皮下渗血等内瘘并发症的发生率，从而避免假性动脉瘤、血栓形成、内瘘闭塞等动静脉瘘失效的不良情况。据徐庭洪报道，采用纱布卷指压止血法，明显减少并发症（皮下血肿、皮下渗血、血栓，内瘘闭塞等）发生，止血时间短、止血效果好且患者舒适度高。据祁小倩等报道，将杭州能可爱心医疗科技有限公司生产的气囊式创口贴应用在拔针后止血压迫中，不仅能缩短止血时间，还能减少内瘘并发症，显著提升止血舒适度。据卢丹等学者[17]研究表明，与传统环形压迫法相比，经压力止血贴实施局部压迫法，能够在止血时间、并发症、舒适感等方面获得显著效果，如果长期使用，还能够减少或降低假性动脉瘤等相关并发症的发生率。肖满娥等学者对比了纱布滚指套止血压脉带、纱布块止血压脉带在临床中的应用效果，经研究发现，与纱布块止血压脉带相比，纱布滚指套止血带有助于减少患者针眼处的皮下血肿、渗血等内瘘并发症。据梁丽英等学者研究报道，透析结束后，分别给予血液透析患者纱球直接指压法或弹力绷带压迫止血法止血，研究结果显示，纱球直接指压法的止血时间更短，同时还能降低渗血、血肿等事件的发生率。专利提供了一种动静脉内瘘止血带绑带（由止血束带组件与充气加压装置相连接组成），在透析结束后应用此止血带绑带进行压迫止血，可使患者家属或医务人员能够直观地看出对患者穿刺点的施压力大小，可根据实际需要调整对患者穿刺点的施压大小且保持恒定值，有效防止了对穿刺点处施压过小导致渗血或施压过大导致血管堵塞的发生。赵养俊等发明了血管动静脉内瘘专用止血带（由止血束带组件与充气加压装置相连接组成），应用于长期血液透析病人在治疗结束时对血管动静脉内瘘穿刺点进行压迫止血，用客观量化指标来判断和调整穿刺点压迫力度，适合不同患者使用，有效的减轻病人痛苦，延长血管动静脉内瘘使用寿命。专利应用一种多功能血管压迫止血装置，在透析治疗结束时对血管动静脉内瘘穿刺点进行压迫止血，可以对患者血管穿刺部位进行有效的点状压迫，相同压力下增加了局部的压迫力量，提高了压迫止血的效果；还可对穿刺点施加的压力进行精确测量与控制，针对不同患者调整压力值，并对局部出血进行声音报警，避免穿刺处出血、远端肢体缺血、内瘘堵塞等并发症的发生，改善患者的愈后。避免压迫时间不当引起的并发症，提高了医护人员的工作效率。

4 小 结

动静脉内瘘血管是肾衰竭血液透析患者的“生命线”，如何更好地维护，尽可能延长内瘘血管的使用寿命是一个值得关注的问题。目前国内已公开了动静脉内瘘止血绷带不专利信息，亦报道了多种压迫止血法在血液透析后动静脉内瘘穿刺点出血中应用研究结果。但使用人工压迫或松紧带压迫的方法进行止血，按压力度的大小依靠主观感觉和肉眼观察来判断，每次按压止血力度均有差别，重复操作性差。正常情况下，按压力度应该是与患者的血压保持正相关的，当患者的血压较高时，需要的按压力度较大，而当患者的血压较低时，需要的按压力度较小。由于不同病人的血压有差别，同一病人在每次透析后血压也会有变化，医护人员仅凭主观感觉很难调整到恰当的压迫力度，当按压力度过大时，会压迫内瘘血管致使血管过于狭窄或阻断，易发生血栓，当按压力度不足时，又容易发生血肿或渗血，达不到有效压迫止血的目的。因此，我们拟开展自制内瘘血管按压器，本实用新型提供了一种可根据血压调整压力的内瘘血管按压器，包括C形按压夹、按压力度控制器和蓝牙电子血压计，其通过蓝牙电子血压计对患者的血压进行测量，再将患者的血压值通过蓝牙传输的方式传送到按压力度控制器中，按压力度控制器自动调出和患者血压范围相对应的最佳压力值，然后启动气泵对C形按压夹的气囊进行充气，用气囊的底面对患者的内瘘血管穿刺点进行加压按压止血，当气囊的压力达到最佳压力值后，气泵会自动停止充气，气囊维持此最佳压力持续进行按压，直到完全止血。本内瘘血管按压器可根据患者的血压来精准控制按压力度，因此不依赖主观判断，不容易出现按压力度过大或不足的现象，可有效地对内瘘血管进行维护。