儿童支原体肺炎临床诊治探讨

刘怀彬，朱灿红

（苏州大学附属儿童医院，江苏 徐州 215000）

目前肺炎支原体已成为引起儿童呼吸道疾病的常见病原体之一,也是世界范围内CAP发生的主要病原体。支原体是一类大小介于细菌与病毒之间无细胞壁，且可独立生存的微小生物体，细菌过滤器对其无阻拦作用，结构简单，形态呈多样性，可实现自我复制。支原体感染后会是上皮细胞受到损害，其分泌的毒性物质使上皮细胞的黏膜清除功能发生异常。1962年人类通过培育首次得到了肺炎支原体，之后又陆续发现150 余种各类支原体,其中仅在人体内发现的就有16种之多,但只有3种病原体被证实可致病,当然肺炎支原体就是其中之一，其引起的肺炎占非细菌性肺炎的50%左右。肺炎支原体的感染多通过呼吸道飞沫传播,四季可发病，每过4年左右会有一次小爆发。儿童和青少年是肺炎支原体感染的主要人群,近年来幼儿感染比例逐年增长 ,由于其传播途径的原因，发病地区明显显示城市高于农村。

1 儿童支原体肺炎临床表现

肺炎支原体肺炎为临床上一类发病率较高的呼吸系统疾病,其病理变化以间质性肺炎为主,故旧称原发性非典型肺炎，以发热、咳嗽作为主要表现,严重时可出现全身症状。由于其自身特点破坏黏膜清除功能所以导致支原体感染的潜伏期及传染期很长，而且整个感染期都具有传染性。本病潜伏期2～3周，一般起病缓慢，轻症患者多无症状。症状表现形式也是多样化的，可以气管-支气管炎，肺炎，耳骨膜炎等形式出现，其中尤以肺炎最重。发病初期有头痛、咽痛、发热乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状，其中多以头痛显著，发热无明显特异性可高可低（高时可达39℃以上）；2～3日后出现明显呼吸道症状，多以干咳，阵发性刺激性咳嗽为主，有时伴有少量黏痰，咳嗽剧烈时可痰中带血。发热一般可持续2～3周，体温恢复正常后可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛。本病的特点之一为整个病程中都不表现出明显的肺炎阳性体征，但是出现肺外多器官疾病如神经系统，血液系统，心血管系统，消化系统，肌肉关节及皮肤症状则预示着重症表现。发热持续5天以上，体温在37-41℃，多为稽留热，咳嗽严重，由起初的干咳转为激烈刺激性咳嗽且持续一周以上，出现肺实质变性坏死都是重症支原体肺炎的表现，要注意警惕。

感染肺炎支原体后，学龄儿童及青少年患者症状大多表现轻微，随着病程发展多以上感症状为主可能伴有咽痛、耳痛、声音嘶哑、干咳，5岁以下儿童除了卡他性上感症状外，还有可能因为支气管痉挛而表现出喘鸣症状。一般来说大部分患者感染后症状轻微甚至无症状，只有5%会发展为支原体肺炎。患者病初有发热头痛肌痛和浑身不适等症状且多数患者有畏寒则需警惕支原体肺炎的发生潜在性，同时由于长期咳嗽胸肋肌肉牵拉可导致胸痛及胸骨后疼痛。体征有发热，咽部充血但不伴有脓性分泌物；大疱性鼓膜炎只发生在极个别患者身上症状轻微，且常呈自限性。无症状患者可逐渐恢复，上呼吸道症状可持续2～3周，肺炎体征可持续4～6周。肺部的病理改变有支气管及细支气管周围单核细胞和官腔内多核白细胞的炎性浸润，有肺泡出血或蛋白样物质出现但很少会出现间质纤维化支原体肺炎的临床表现存在“咳嗽重而肺部体征轻”的特殊现象。

2 儿童支原体肺炎传播途径

人类是肺炎支原体的唯一宿主,。由于肺炎支原体感染患者的鼻、咽、喉、气管、支气管等分泌物中,常携带有活性的肺炎支原体，所以其可通过咳嗽、打喷嚏等飞沫方式在空气中传播，此外还可通过接触等方式传播，故易于在人群集聚的地方引起流行。人的上呼吸道和下呼吸道均可感染肺炎支原体。

3 确诊依据与辅助检查

肺炎支原体血清学抗体检测阳性结果是确诊的依据（MP-IgM抗体滴度≥1:80者为阳性；≥1：320可确诊）。特异性MP-IgM测定多选择在入院及入院一周后复查。肺内及肺外并发症可根据相应辅助检查结果确诊。

胸部X线表现多样化，早期有肺纹理增粗，后期发展为斑点状或均匀的模糊阴影，多发生在近肺门部及肺下叶，多侵及单叶或单肺段，有时也可侵及至多叶，有实变。儿童还会表现有肺门淋巴结肿大。肺炎常消散于2～3周内，偶有迁延至4～6周内恢复。

一般实验室检查：尿常规、肝肾功能及电解质没有异常变化，血常规检查，部分患者白细胞计数有变化，C反应蛋白及血沉有升高的可能

4 治疗及转归

肺炎支原体肺炎的发病率在逐年增高,且有向低龄幼儿发展的趋势。在抗生素普遍滥用的大环境下肺炎支原体对以阿奇霉素为主的大环内酯类抗生素的耐药程度也逐年增高,所以耐药性的发生发展是临床诊治中的重点，应密切关注。用药应按疗程足量用药，以达到治愈目的。

在未明确病原学之前有合并细菌感染的给予抗感染治疗，有其他症状的给予对症治疗如有发热给对乙酰氨基酚，布洛芬退热，咳嗽气喘明显可给扑尔敏，布地奈德，痰多者给化痰药盐酸氨溴索等，也可给予雾化吸入以化痰止喘

由于支原体的结构特点决定了其对大环内酯类抗生素的敏感性，大环内酯类抗生素能够阻止细胞核及蛋白质的合成，因此成为了治疗儿童支原体肺炎的首选药品，病原学确定后可采用大环内酯类药物如阿奇霉素或红霉素序贯疗法3～4周，即阿奇霉素或红霉素采用静脉用药使体温恢复正常，咳嗽减轻，病情好转或稳定后可改为口服治疗，同时继续给予对症治疗及支持治疗如口服止咳化痰药，护肝药及保护心肌药以阿奇霉素为代表的第二代大环内酯类药物具有更强的抑制蛋白质合成作用和细胞膜穿透性，其半衰期长达70h，并且有抗生素的后效应，服用3天相当于用红霉素常规治疗7-10天，故临床治疗首选阿奇霉素，可是由于部分患者不能耐受只能选择红霉素，对于重症患儿可在排除结核的情况下，正规使用大环内酯类抗生素基础上给予短程小剂量肾上腺皮质激素，可收到良好疗效。由于该病病程较长，使患儿抵抗力下降，长期用药又造成自身免疫抗体产生，故造成机体免疫力低下、紊乱，而引起呼吸道反复感染，在治疗过程中提供免疫增强剂可缩短病程，降低反复感染的几率。有文献报道对于重症支原体肺炎合并发生肺不张造成呼吸困难者可使用纤维支气管镜治疗以保证呼吸通畅，促进肺复张。

综上所述，支原体肺炎在临床表现中存在着两个不一致，即肺部体征轻，咳嗽重，且胸片阴影明显，极易造成误诊或漏诊，所以准确及时地确诊是治疗本病的关键措施，再者由于抗生素的使用现状，造成肺炎支原体对抗生素产生一定的耐药性，所以正规足量地使用抗生素也是必不可少的，今后可在联合使用抗生素，合理规划疗程等方面多做尝试。及早确诊，合理治疗从而缩短病程减轻患者痛苦，减少患者经济负担。