小儿氯胺酮麻醉苏醒期并发急性胃扩张的处理

王家宾, 李璟, 于文艳

(解放军63600部队医院麻醉科, 甘肃 兰州 732750)

1 患者资料

患儿, 男, 2岁3个月, 身高85 cm, 体质量13 kg。 因腹股沟疝入院, 拟在氯胺酮麻醉下行疝气修补手术。 术前患儿哭闹, 既往无药物过敏史及哮喘病史, 实验室检查无异常, 术前30 min给予阿托品0.02 mg/kg肌肉注射。 入室血压(BP)101/62 mmHg、 心率(HR)112次/min、 脉搏血氧饱和度(SpO2)98%。 入室后开放氧流量为5 L/min, 七氟醚浓度开至8%, 预充呼吸回路, 将面罩紧扣患儿口鼻部进行诱导, 待入睡, 睫毛反射消失后, 停吸七氟醚, 调氧流量为3 L/min, 给予氯胺酮5 mg/kg肌肉注射, 保暖吸氧, 开放静脉, 监测生命体征。 术中适时间段给予氯胺酮10～20 mg静脉注射, 手术操作历时40 min, 入室到手术结束历时80 min, 整个手术给予氯胺酮100 mg。 术毕10 min患儿对耳廓疼痛刺激有吞咽反应和肢体活动反应, 术毕20 min时口角处有口腔分泌物, 口唇发绀, 呼吸急促、 喘息明显, 并发现患儿腹部异常隆起, 叩诊为鼓音, 稍按压腹部, 口中立即有气体溢出, 判断胃内积气, 生命体征SpO2逐渐下降到85%、 HR 140次/min, 立即置胃管行胃肠减压, 置患儿右侧卧位, 开放气道, 调节手术床头高20°, 于患儿左侧鼻孔轻柔置入胃管, 抽出红色气液混合物15 mL, 之后连接负压吸引器持续吸引, 共吸引约气体130 mL, 腹部隆起逐渐回缩, 生命体征趋于平稳, 术毕30 min患儿清醒, 脱氧10 min后HR 120次/min、 SpO298%, 拔除胃管返回病房。

2 讨论

急性胃扩张的病因很多, 其中60%～70%[1]发生于腹部手术, 外伤、 麻醉和暴饮暴食均可诱发此病, 病情发展迅速, 病死率可达60%[2]。 此病缺乏典型的临床症状, 诊断困难, 致使临床误诊率高达57.9%[3-4], 主要存在对该病的认识不足, 及时诊断并采取有效措施, 可降低死亡率[5]。 成人胃容量约为2000 mL, 而2岁小儿仅为300 mL, 且婴儿胃呈水平位, 开始行走后其位置逐渐转为垂直, 由于婴儿胃平滑肌发育尚未完善, 在充满内容物时易扩张, 且由于贲门和胃底部括约肌张力低, 而幽门括约肌发育较好, 故易引起幽门痉挛出现呕吐。 同时胃急性扩张可使膈肌上抬, 影响呼吸。

麻醉苏醒期并发急性胃扩张的原因如下: (1)手术操作[6]: 躯体与内脏神经刺激, 引起胃壁的反射性抑制, 致使平滑肌松弛, 术中患者体位过伸也可影响术后胃张力恢复[1]; (2)抗胆碱能药物的应用、 中枢神经损伤、 尿毒症等均可影响胃张力和胃排空[7-8]; (3)疾病状态: 紧张情绪、 剧烈疼痛等自主神经功能紊乱, 导致胃张力减低或排空延迟; (4)正压辅助通气正常生理条件下, 除主动吞咽外, 口腔内的气体及液体无法进入胃内, 是因为消化道平滑肌持续保持着微弱的收缩状态, 使得消化道内维持一定的基础压力和位置形态, 而麻醉诱导期气管插管、 苏醒期给氧及胃管鼻饲, 导致大量气体进入胃内, 形成胃扩张[9], 特别是面罩正压辅助通气时, 高压气流易通过环咽、 食道-胃括约肌入胃而造成急性胃扩张[10-11]。

氯胺酮广泛应用于小儿麻醉, 无刺激性, 有良好的镇痛作用, 对各器官毒性作用小, 且可重复用药。 此药可使唾液及呼吸道分泌物增加, 麻醉前必须应用颠茄类药物。 本例患儿整个围术期用药仅为阿托品和氯胺酮, 阿托品用于麻醉前抗胆碱能药物, 可抑制腺体分泌, 减少支气管黏液, 预防呼吸道阻塞和吸入性肺炎, 同时能够预防氯胺酮导致咽部迷走神经兴奋性增高、 喉头应激反应性增高, 降低诱发喉痉挛的风险。 此例患儿术中生命体征平稳, 术毕苏醒期出现急性胃扩张, 与以往有关报道对比, 同时注意到此例胃积气为术毕苏醒期中的演变过程, 因此, 排除阿托品致胃积气的因素。 此患儿术前哭闹, 引起呼吸道黏膜充血, 腺体分泌增多, 混合空气随吞咽进入胃内, 不断增加胃内容物; 另术中、 术后唾液、 胃液分泌物逐渐增多, 同时, 氯胺酮麻醉也可引起分泌物增多, 且咽喉反射不消失, 在苏醒期患儿肢体扭动、 抽泣呼吸、 吞咽频繁下, 致使吞进大量气体与液体而发生急性胃扩张。

全麻术后苏醒期是麻醉过程中的高风险阶段, 术后各种并发症的总发生率约为14.9%[12]。 苏醒期患儿意识尚未完全恢复, 麻醉前用药、 麻醉和手术削弱了胃肠蠕动, 胃内积存大量的空气和胃液, 胃肠张力降低, 容易发生胃扩张。 同时, 为减少对患儿的不良刺激, 围术期可灵活采取肌肉、 静脉、 吸入、 口服、 舌下、 鼻腔、 肠道等不同给药方式, 术前访视时与患儿建立感情, 取得患儿信任, 通过心理干预, 消除患儿恐惧心理, 减少哭闹及精神创伤。 对于本病的诊断要及时, 避免漏诊。 鉴于氯胺酮麻醉可导致急性胃扩张, 术前应充分做好准备工作, 包括与家长一同安抚好患儿, 避免过分哭闹; 术中维持适当的麻醉深度, 手术操作轻柔、 避免对胃肠过分的牵拉[1, 9]。 每单位体质量(kg)婴儿有效肺泡面积是成人的1/3, 耗氧量是成人的2倍, 换气不佳易导致缺氧, 故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理[13]。 术前、 术中利用听诊器听呼吸音, 及时做好预判, 密切观察; 苏醒期需辅助呼吸时, 可采用非正压通气方式。 冯欣等[14]指出婴幼儿严重急性胃扩张病程快, 易并发呼吸循环障碍, 若早期诊断和治疗, 预后良好。 对疑似急性胃扩张病例, 应提高警惕、 明确判断, 积极采取非手术治疗, 防止呼吸窘迫及血流动力学改变的发生。 且应及时调整患儿体位, 助手协同备好适宜的吸痰管、 负压吸引器、 胃管、 注射器等相关物品, 尽快实施胃肠减压[13, 15-16]。 此例患儿被置于右侧卧位, 调节手术床头高20°, 助手辅助开放气道吸氧, 于患儿左侧鼻孔轻柔置入胃管, 抽出红色气液混合物15 mL, 之后连接负压吸引器, 共回吸约130 mL气体, 腹部隆起逐渐回缩, 生命体征恢复平稳, 转归良好。

急性胃扩张的发生可能由于多种原因， 麻醉手术操作和使用抗胆碱药物均可引起急性胃扩张。 及时发现、 诊断和治疗可以有效降低死亡率。 麻醉中应使用多种方法避免患儿哭闹， 苏醒期减少气体和分泌物的吞咽， 可预防急性胃扩张的发生。 治疗时积极使用非手术方法， 安置胃管， 进行胃内吸引等， 可以取得良好的预后。