分娩镇痛对瘢痕子宫再次妊娠经阴道顺产产程的影响

陆以兴, 彭伟, 盘宗琴

(广西壮族自治区妇幼保健院: 1 麻醉科; 2产科, 广西 南宁 530003)

随着产科技术的发展, 瘢痕子宫再次妊娠经阴道顺产不再是难以攻破的难题, 分娩镇痛在此部分产妇上应用的安全性也得到了临床论证[1]。 但是分娩镇痛对于瘢痕子宫再次妊娠产妇的产程影响缺少大样本的研究。 目前国内外的研究大部分是针对初产妇而开展, 且分娩镇痛对于产程的影响尚存在争议, 而本文旨在回顾我院瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的产妇产程情况进行统计分析, 探讨分娩镇痛对其产程的影响, 为推广分娩镇痛在瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的临床应用, 有效处理产程, 确保母婴安全提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016-01/2018-12期间在我院产房瘢痕子宫再次妊娠经阴道顺产的产妇738例作为研究对象。 其中平均年龄(31.3±4.0)岁, 分娩孕周(39.3±1.0)周, 分娩时体质量指数(BMI) (26.5±3.0) kg/m2, 距离上次剖宫产时间(63.6±30.3)月。 纳入标准： 年龄20～40岁、 上一胎剖宫产、 再次足月妊娠、 单胎、 头先露、 自然临产、 且新生儿出生体质量为(2500～4000) g, 产道、 骨盆正常。 排除标准: 急产、 引产、 有较严重的妊娠合并症, 产科医生评估无阴道试产条件, 以及信息登记不完善的病例。

1.2 麻醉方法

回顾性研究738例产妇中, 按是否行分娩镇痛将孕妇分为镇痛组(n=334)和非镇痛组(n=404)。 分娩镇痛时机为宫口指数1～2指, 分娩镇痛方法包括连续硬膜外镇痛及腰麻-硬膜外联合阻滞, 腰麻给药舒芬太尼5 μg, 硬膜外镇痛泵0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL的舒芬太尼共100 mL, 背景剂量6 mL/h, 待产妇根据自身的疼痛耐受程度自行单次追加6 mL, 确保整个待产期间视觉模拟评分法(VAS)维持在1～3分。

1.3 观察指标

记录2组产妇的产程, 包括第一产程、 第二产程、 第三产程及总产程的时长; 2组新生儿的Apgar评分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 产妇及胎儿情况比较

两组产妇分娩年龄、 分娩时孕周、 分娩时BMI、 距离上次剖宫产时间以及胎儿的各项指标比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1、 2)。

组别n分娩时年龄/岁分娩时孕周/周分娩时BMI/(kg/m2)距离上次剖宫产时间/月镇痛组33431.5±4.039.4±0.9a26.8±2.862.7±28.9非镇痛组40431.1±3.939.1±0.9a26.2±3.264.3±31.4

组别n胎儿体质量/g胎儿双顶径/cm胎儿腹围/cm胎儿股骨径/cm镇痛组3343217.8±299.29.1±0.333.4±1.67.1±0.3非镇痛组4043170.8±324.09.0±0.333.2±1.57.1±0.3

2.2 顺产产程时长比较

产程无干预即为待产分娩期间无人为干扰因素。 产程干预措施包括: 点滴缩宫素加强宫缩、 硫酸镁抑制宫缩、 人工破膜、 会阴侧切、 产钳助产等相关处理, 镇痛组产程干预率(17.66%)大于非镇痛组(16.58%)。 两组产程比较, 不管有无干预因素的参与, 镇痛组第一产程(潜伏期、 活跃期) 、 第二产程及总产程的时长明显大于非镇痛组, 差异均有统计学意义(P<0.05), 但第三产程时长比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表3)。

产程产程无干预镇痛组(n=275)非镇痛组(n=337)产程干预镇痛组(n=59)非镇痛组(n=67)第一产程607.2±279.2a301.8±206.4744.8±299.9a310.4±186.3第二产程50.9±40.8a32.9±23.363.8±41.4a36.6±27.5第三产程8.2±5.4b7.7±5.57.4±4.8b7.8±6.2总产程 666.2±285.1a342.5±214.4815.9±310.7a354.8±192.6

aP<0.05vs非镇痛组.

2.3 新生儿的Apgar 评分比较

两组新生儿的Apgar评分比较差异无统计意义(P>0.05, 表4), 其中1 min Apgar评分2组各有1例评分为7分, 都是产钳助产出生; 5 min及10 min Apgar评分均≥8分。

表4 新生儿Apgar评分比较[n(%)]

3 讨论

产程是指出现规律宫缩至胎儿娩出的全过程, 产程进展是否顺利、 产妇能否顺产, 关键因素包括产力、 产道、 胎儿条件以及产妇的精神状态。 本研究中镇痛组的第一产程、 第二产程均比非镇痛组的产程延长, 此结果与Cheng等[2-6]研究相近。 什么原因导致产程的延长？排除2组胎儿情况(P>0.05), 产力、 产道及产妇的精神状态出现其中一方面的差异都会影响产程的进展。

产力即将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量, 包括子宫收缩力, 腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力, 这3种力量共同形成产力。 既往认为椎管内麻醉仅影响骨骼肌收缩, 不影响平滑肌, 所以分娩镇痛不会降低子宫肌收缩的强度及频率, 也不影响宫颈扩张速度, 不影响第一产程。 而尹春艳等[7]研究显示椎管内分娩镇痛影响膈肌、 腹壁肌、 盆底肌的收缩功能, 进一步的研究发现子宫收缩与皮质醇、 睾酮激素水平密切相关[8], 另一项研究发现硬膜外分娩镇痛后, 与子宫平滑肌收缩关系密切的激素前列腺素E2、 皮质醇、 内皮素的水平均有不同程度的下降[9-10], 这些激素的下降直接减弱子宫的收缩, 从而减慢产妇的产程进展。 Ye等[11]对持续硬膜外麻醉后子宫电活动进行了分析, 发现麻醉起效后的子宫肌电图参数明显降低, 分娩镇痛可直接抑制子宫肌自发电活动, 从而减缓宫颈扩张, 延长分娩时间。

不管是否实施分娩镇痛, 产妇宫口全开之后都会经历一个助产士指导用力分娩的过程, 此时纵然宫缩规律有力, 如果没有产妇主动且有规律的屏气用力, 胎儿不会自然分娩出来。 临床上也有产妇宫缩良好却因疲惫乏力而改剖宫产的病例, 可以理解为产妇的主动用力从产程的某一阶段开始起到了非常重要的作用。 从新产程[12]的划分来看宫口开至6 cm 为第一产程活跃期起点, 在5～6 cm之前产程进展相对平缓[3], 之后进入加速期, 此时宫缩密集、 痛疼感剧烈, 经产妇亲感宫缩痛疼时主动屏气发力, 胎儿将很快娩出。 而椎管内麻醉后产妇腹压受影响, 不利于产妇主动用力, 可导致第一、 第二产程延长。

不同产妇的产道条件也不相同, 经产妇的宫口和阴道结缔组织、 骨盆韧带相对较松, 宫口的扩张和宫颈的消失同时进行, 经产妇产程进展快速。 临床实践中发现, 在宫口开至1～2指的瘢痕子宫产妇能否施行分娩镇痛存在很大的不确定性, 因为分娩镇痛前期准备包括查看化验单、 谈话签署同意书、 配泵等耗时约15 min, 同样的流程, 麻醉前准备完成时, 部分瘢痕子宫产妇宫口已开至8～9指甚至开全, 采用分娩镇痛的产妇产程进展相对缓慢, 当然也有实施分娩镇痛后产妇宫口即刻开全的病例。 瘢痕子宫产妇产程的差异还与上一胎是否待产, 待产时宫口开至多少厘米有重要的关系, 有待进一步分组研究。

另一方面, 分娩是一个正反馈的过程, 产妇的精神状态以及待产心态是顺利分娩的关键。 分娩镇痛后产妇精神及身体得到放松, 降低了疼痛的敏感性, 使产妇大脑皮层接受疼痛刺激的神经冲动减少, 故产妇大声喊叫和主动屏气用力也会减少。 临床上绝大部分分娩镇痛后的产妇都能安静入睡, 此时产妇对于宫缩及宫颈管扩张的感知度降低, 相当于进入一种相对“抑制”的待产状态。

综合上述因素, 分娩镇痛可以缓解产妇精神紧张, 改变产妇产力, 降低内分泌激素水平, 抑制子宫收缩的强度及频率, 减缓宫颈扩张的速度, 从而延长产程。 虽然分娩镇痛延长了待产产程, 根据2014年的新产程标准及处理的专家共识[12], 延长的产程仍在正常范围之内; 与国外Shmueli等[13]和Hung等[14]研究结果相比, 本研究中产程延长更为明显, 或许是由于研究人群及镇痛用药上的差异所致。

既往研究认为, 瘢痕子宫行分娩镇痛会掩盖先兆子宫破裂以及增加胎儿窘迫的发生, 产科相关并发症可以通过严密胎监, 医生定时查房, 了解产妇的身体、 心理的状况, 及时发现问题并积极处理。 临床中发现部分瘢痕子宫再次妊娠产妇在送到产房待产时因畏惧疼痛而改变了阴道试产的意愿, 分娩镇痛可以减轻产妇疼痛从而坚定试产的信念。 产程的延长并没有增加新生儿的宫内窘迫及出生窒息率, 故不影响新生儿的妊娠结局[15]。

综上所述, 椎管内分娩镇痛延长瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道顺产产程, 但通过严密观测产程的进展, 正确辨别和处理异常产程, 采取必要的干预措施, 确保母婴安全。