妊娠期肝破裂一例

付 茵

（呼和浩特市妇幼保健院，内蒙古 呼和浩特 010020）

妊娠期肝破裂是罕见而严重的妊娠并发症，来势凶，预后差，死亡率高。自1844年首例报道妊娠期肝破裂以来，大部分妊娠期肝破裂文献均为散在个例报道，使得有关妊娠期肝破裂的发病率、发病机制、病理生理基础至今无统一认识。但加强医护对该病的认识与理解对早诊断、及时处理，挽救母儿生命，改善其预后具有十分重要的意义。现将我院遇到的一例妊娠期肝破裂报道如下。

1 病例资料

女，26岁，“孕35周，上腹痛一天，加重一小时”就诊。平素月经规律，停经两月确诊“宫内早孕”后，一直进行规范产检，除肥胖（体重指数31.2）外，未发现其他异常。一天前无诱因上腹隐痛，无恶心呕吐等其他异常。一小时前自觉疼痛加重伴憋胀感，无阴道流血流液，持续无缓解而就诊。既往健康。否认高血压、糖尿病、肝肾病及手术外伤史。查：口唇、面色发白，意识清楚，BP80/55 mmhg脉搏116次/分，全腹膨隆，未见伤痕、浮肿；有压痛、反跳痛及肌紧张；宫底触诊不满意，胎心75～91次/分，考虑“胎儿宫内窘迫，胎盘早剥？”情况危急，需立即手术。征得孕妇及家属同意后，开通绿色通道，启动多学科抢救预案。在多学科团队到来前，由产科抗休克同时急诊剖宫产。取常规剖宫产横切口打开腹腔后，见腹膜蓝染，切开腹膜，腹腔内血喷涌而出，吸出血凝块及新鲜血约2000 mL后，见子宫表面完整，颜色正常，切开子宫以头位娩一活女婴，重2300 g，重度窒息，直接交新生儿科救治。宫壁注射缩宫素20 u后，子宫收缩好，完整娩出胎盘胎膜常规缝合子宫切口，再查：盆腔、子宫、附件未见异常，考虑为外科疾患，交外科继续手术。由于手术切口所限，探查困难，向上纵形扩大切口后仔细探查，最后发现肝右叶膈面有凝血块附着，清理血块约300 mL见紧贴肝上缘有一长3 cm，深1.5 cm的纵行破口，活动性渗血，未有血管、胆管损伤，以明胶海绵压迫裂口，观察20分钟无继续出血，生命体征平稳，关腹。术中清出血约2800 mL。输血制品1500 mL。术后转普外病房继续止血、输血、抗感染及对症治疗。术后一周切口脂肪液化，治疗一个月后，母婴平安出院。随访至今未发现异常。

2 分析与讨论

妊娠期肝破裂罕见，发病率仅145000～250000。但死亡率很高，80年代前统计数据：母婴死亡率分别为40～77%，56～75%.若破入腹腔未及时手术死亡可达100%。近年随着医疗技术不断提高，多学科联动协作形成的高效危重症抢救体系的进一步完善，妊娠肝破裂母儿死亡率得到大幅下降，甚至有资料显示母儿存活率可达100%，影响预后的主要因素是早诊断与及时有效的处理。妊娠期肝破裂发病机制尚不明确，一般认为与严重妊娠期高血压疾病及原有肝脏疾病、慢性高血压有关。尤其是子痫前期、HELLP综合征患者，原因可能是高血压患者血管内皮受损、血管痉挛、纤维蛋白沉淀物引起血管充血，伴随压力增加血管发生阻塞最终致肝坏死和肝内出血。另有学者认为，妊娠期血容量的变化，使肝脏质地软且伴不同程度水肿，脆性增加，在胎动、增大子宫压迫及撞击、频繁宫缩、迸气用力、腹内压变化等内外因作用下诱发了肝破裂的发生。当然也有小部分肝破裂会发生在正常妊娠，包括产前、产后或剖宫产后。原因不明。本例患者产检无异常，血压无升高，肝酶及血小板正常，证实肝破裂可见于正常妊娠的观点。

诊断及鉴别诊断：本病缺乏特异性，术前诊断困难，主要靠病史、临床、影像CT、MRI及B超等协助诊断。大多案例是因急腹症、不明原因休克或胎盘损伤或胎儿宫内窘迫进行剖腹探查或剖腹产时被发现并确诊。临床上多见于20～40岁经产妇，妊晚期及分娩时多见，28周前或产后少见。急性前期常有肝病、高血压史。病人有右上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛、或先兆子痫表现。随病情进展进入急性期即肝破裂时，上述症状突然加重或原有黄疸加深，并出现恶心、呕吐、上腹部或右上腹持续加剧的疼痛，向右肩或背部放射。最后呈休克状态，常伴胎儿宫内窘迫或胎死宫内。典型表现为“三联征”（子痫、腹痛、休克）。查体有腹膜刺激征、肝脾肿大、腹水、胸腔积液、贫血等。正常妊娠者多直接进入急性期。本病应与病毒性肝炎、妊娠脂肪肝、胎盘早剥、子宫破裂、急性胆囊炎、胰腺炎，胃穿孔等急腹症鉴别。

治疗：要据患者全身情况，胎儿情况，损伤程度采用保守或手术治疗。对血流动力学稳定，补充血容量后病情稳定无胎儿宫内窘迫的可在严密观察下非手术治疗。否则应尽早手术。手术基本要求是确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。预防并控制感染。

经验总结：复习相关病例并结合本例特点，妊娠期肝破裂无特异诊断标准。本例起病隐匿，破口小且无血管胆管损伤，出血呈慢性，加之患者体质肥胖，血容量较正常体重孕妇大，即使失血达到2000 mL以上临床症状并不十分明显，另外子宫增大又降低了血液对腹壁刺激，很容易降低医患的警惕性，好在当就诊发现胎心异常、血压异常时，并没有浪费时间去明确诊断，而是及时果断采取了手术治疗并启动多学科抢救预案，为母儿的生命安全提供了有力保障。这也是该病例救治成功的关键。同时也提醒我们对任何疾病的认识，不要仅限于常见病范畴，要有与本专科及其他科疾患鉴别的意识和能力，对疑难危重症的救治，一定是抢救生命大于疾病诊断，充分发挥团队协作精神。