老年人工股骨头置换术行连硬外麻醉的体会

胡引芳

（上海电力医院麻醉科，上海 200050）

随着医疗保健和人民生活水平的不断提高，社会人均寿命明显增高，临床麻醉工作中老年病人日益增多，老年病人的麻醉安全也显得日益重要。作者对择期连续硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术25例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

老年病人人工股骨头置换术应用连硬外麻醉25例，患者年龄60～81岁，平均69.96岁，其中男10例，女15例，术前合并高血压8例，心电图异常8例，老慢支或肺心病5例。其中心电图异常包括ST-T改变、房性早搏、室性早搏、右束支传导阻滞。

1.2 麻醉方法

接手术通知单后，即访视病人，全面询问病史，评估病人对麻醉、手术的耐受性，对相应合并症予以控制。手术当日所有病人均术前30分钟肌注鲁米那0.1 g，入手术室后持续监测EKG、BP、SPO2，持续低流量吸氧（2～3 L/mim）。患者取患肢在上，侧卧位，取L1～2或L2～3椎间隙硬膜外穿刺，侧入法进针，向头侧置管2～2.5 cm，试验剂量为2%利多卡因或0.5%～0.75%布比卡因3～5 mL，5分钟无脊麻现象，分次小剂量追加剂量，平均10～15 mL。

2 结 果

25例病人，除3例穿刺二次成功外，其余均一次穿刺成功，17例未用任何辅助药，8例经辅助用杜冷丁10～30 mg，麻醉止痛效果满意。术中麻醉阻滞平面T10以上2例，T10以下23例。未吸氧时氧饱和度为88～95%，鼻导管吸氧后氧饱和度维持在95%以上。术中病人血压均有不同程度下降，最大下降值较基础血压下降30 mmHg，经麻黄素10 mg iv/次，或羟乙基淀粉快输液量，血压恢复正常范围，并保持稳定。整个手术时间45～120分钟，失血量50～300 mL，术中补液为羟乙基淀粉或平衡液1000～2500 mL，麻醉经过顺利，效果满意，手术顺利，患者生命体征平稳，术中及术后未发现麻醉并发征。

3 讨 论

老年病人普遍存在高血压、心脏病等慢性疾病，脏器功能均有不同程度减退，对手术、麻醉耐受性较差，股骨头置换术手术创伤大，失血多，术中可能出现心肺循环功能不良反应。

从本组25例硬膜外麻醉来看，25例病人除3例穿刺2次成功外，其余均1次穿刺成功，成功率为100%。由于，老年人脊柱韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺置管操作困难，遇到棘上韧带钙化直入法难以成功时，改用旁入法往往顺利达到目的[1]。我们在穿刺时首先做到将病人安置一个舒适准确的体位，定位准确后，充分局麻，以减少病人疼痛感，仔细体会穿刺时的突破感。由于采取了侧入法进针，避开棘间、棘上韧带，这样可以减少损伤，便于穿刺，同时减少术后腰酸、腰痛的发生。

对本组25例病人，我们均在收到手术通知单后，对病人进行术前访视，详细询问病史，全面体检。研究表明，老年人心功能储备降低、血管硬化，如术前已并存高血压、冠心病、心律失常和心肌缺血等，则术中和/或术后很难使循环维持稳定，应强调术前对并存症的积极治疗，这是预防并发症的最好措施[1]。本组8例术前合并高血压病的病人，在术前发现血压偏高的，要求积极予以降压治疗，待病人血压控制在一个较理想状态后手术，术中未发现血压有很大波动，术后亦无并发症。

本组25例病人，所有病人麻醉剂量为试验量3～5 mL，平均追加10～15 mL。我们知道，老年人具有硬膜外腔变窄和椎管内用药明显减少的特点[2]。因此我们在麻醉过程中掌握低浓度、小剂量、分次用药原则，同时严格掌握注药速度，这样可避免麻醉药扩散过快、平面扩散过高，从而避免麻醉平面过高导致呼吸循环功能严重紊乱。

我们体会，对老年病人行人工股骨头置换术施行连硬外麻醉，只要认真做好术前访视及评估，熟练掌握穿刺技巧，严格掌握麻醉浓度及剂量，小剂量分次用药，保证供氧，对老年人施行连续硬膜外麻醉是安全、有效、可行的，是下肢手术施行麻醉的首选方法之一。