股骨近端防旋髓内钉微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折46例

张志刚，马 静，崔 寅，董宏祎

股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性多于男性，属于关节外骨折[1]。老年髋部骨折后由于长期卧床导致并发症多，死亡率在逐年增加，部分患者长时间卧床并发坠积性肺部感染，患者生存质量受到严重影响[2]。据有关报道1年的死亡率大约在20%～40%。目前对于老年股骨粗隆间骨折首选手术，手术内固定的材料较多，而髓内固定技术是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的首选方法。石嘴山市第三人民医院自2017年3月-2018年3月，应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)微创手术内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者46例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组46例，女性25例，男性21例；年龄65～92岁，平均78岁；左侧31例，右侧15例；骨折AO分型：A1.1型8例，A1.2型10例，A1.3型6例，A2.1型6例，A2.2型6例，A2.3型10例。致伤原因：交通事故伤3例，意外摔伤39例，重物砸伤2例，高处坠落伤2例。老年患者合并高血压病19例，糖尿病5 例，心血管疾病2例，呼吸系统疾病3例，脑血管疾病2例，骨折合并颅脑损伤2例，受伤至手术时间3～7 d，中位数5 d。所有的患者在性别、年龄、骨折分型等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：患者入院后常规给予下肢皮肤牵引，入院48 h 之内完善各项化验检查，有内科疾病的患者及时请相关科室会诊处理内科疾病。所有患者在无绝对手术禁忌证的情况下，争取在72 h 内完成手术，如果患者内科疾病严重需要进行内科治疗的争取早期诊断、早期治疗能够早期手术干预，减少长期卧床引起并发症。患者入院常规抗凝给予低分子肝素钙4 000单位皮下注射，1日1次，手术当天停止治疗。

1.2.2 手术方法：传统采用腰硬联合麻醉或全麻，体位大多患者选择仰卧位，部分患者采用侧卧位，具体根据术者对手术熟练程度决定。我们采用的是仰卧位，以及自己设计的单边截石位，具体步骤：患者仰卧在手术台上，患侧髋部垫高15～20°，患肢与上身呈内收10～15°，保证髓内钉插入股骨髓腔内，健侧下肢屈膝屈髋外展截石位放置在托腿支架上。在C臂机透视下进行牵引闭合复位满意，切口位于股骨大转子顶端上4 cm，长度大约5 cm，在股骨大转子顶端或偏外侧开口，透视下插入导针，沿导针方向外偏4～6°扩大开口及髓腔，选择合适的PFNA主钉插入股骨髓腔内，透视下置入股骨颈导针尖端刚到股骨头软骨下5 mm，正位透视见股骨颈导针在股骨颈中下1/3处，侧位透视见股骨颈导针在股骨颈中线，测量股骨颈内导针长度，选择股骨颈螺旋刀片的长度在减去0.5 cm，沿导针股骨颈打入螺旋刀片，然后逆向拧紧加压骨折端，拧紧尾端螺帽锁定螺旋刀片，安装远端瞄准器，沿套管钻孔后拧入远端锁定螺钉，无菌生理盐水冲洗切口，依次关闭切口。

1.2.3 术后处理：使用抗生素24 h，术后6 h或术后第1天可给予低分子肝素钙4 000单位皮下注射，1日1次，术后应用2周，观察肢体肿胀情况和患者凝血功能，同时5 d 查一次下肢静脉血管彩超，了解是否有深静脉血栓形成。术后第1天复查血常规和凝血功能，排除隐性失血的可能。术后第2天进行髋关节及膝关节功能锻炼，1个月可扶双拐下地进行部分负重下地活动，3个月后可大部分负重活动，5～6个月时丢弃拐杖负重行走。

2 结果

手术时间60～90 min；术中出血量100～300 mL。所有病均获得随访，时间6～12个月。骨折愈合时间6～9个月。参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能，优31例，良12例，可2例，差1例，优良率为93.4%。26例患者骨折卧床期间并发下肢小腿肌间静脉血栓形成，主要原因是患者外伤后长期卧床、骨折端活动肢体疼痛导致下肢静脉血流减慢，血液瘀积从而导致肌间静脉或深静脉血栓形成。有10例患者术后出现谵妄、营养差，不能很好配合家属和护理上进行肢体活动而引起肢体肿胀血液瘀积回流减慢，导致肌间静脉血栓形成，所有肌间静脉血栓形成的患者经过给予低分子肝素钙溶栓治疗后基本治愈。

2.1 随访：随访采用三种方法，①建立电话回访制度，专门建立老年髋部骨折患者登记本，患者出院后第1个月每周回访1次，第2个月开始每月回访两次，月中1次月未1次。电话回访主要内容是患者术后全身状况以及术后肢体康复情况，其次提醒患者定时到骨科门诊复查拍片及行走功能锻炼指导等。②建立创伤骨科微信康复群，添加即将出院患者到康复群里，便于进行康复指导和预约患者来院复查。③出院患者门诊随访制度，每位患者出院时通过口头和书面方式详细交代出院注意事项，告知患者及家属前3个月每月定时到骨科门诊复查，指导患者进行肢体功能锻炼，有基础疾病的患者同时指导药物治疗。经过上述三种方法对以上46例患者随访，随访结果是一年后患者死亡率为零，肢体功能参照Harris髋关节功能评分标准进行了评价。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多见于老年患者，根据股骨近端解剖及生物力学要求，在选择内固定材料时必须要求能抗内翻和防止股骨头及颈部旋转[3]。在骨科界普遍认为治疗老年股骨粗隆间骨折分为髓外固定和髓内固定。由于老年患者基础疾病较多，尤其是老年骨质疏松、糖尿病等疾病，应用髓外固定很难达到固定，导致部分患者不能早期下地锻炼。根据生物力学研究，髓内固定复合生物力学的特点，能够达到坚强的固定，给患者提供了早期下地的条件，另外髓内固定切口小，血运破坏小，骨折愈合时间短，患者恢复快。PFNA治疗老年髋部骨折的优点是：髓内固定提供了有效的支撑，作用力臂短、力传导的弯矩小、应力遮挡小，符合股骨颈力学传导原理。PFNA防旋螺旋刀片接触面积比较大，置入股骨颈内骨量丢失少，从而降低了股骨头的切割应力；螺旋刀片更有利于抗旋转。股骨近端防旋髓内钉主钉有6°的外偏角，空心设计，利于在大转子顶点处插入髓内钉，操作简单，髓内固定能为骨折提供、坚强和有效的轴心固定[4]，有利于患者术后早进行康复锻炼。

对于PFNA手术操作要点及注意事项。术中进行正确的手法牵引复位，维持牵引后透视得到满意的复位，正位观察骨折对位无髋内翻、外翻畸形，侧位骨折无旋转畸形，这样降低骨折断端旋转不稳定和剪切力。准确的大转子顶点开口，正位在大转子顶点偏内侧，梨状窝偏外侧，侧位在大转子偏上，保持与髓内钉外偏角6°。选择主钉时以粗主钉为主，注意与髓腔直径相匹配。股骨颈导针的位置非常重要，置入导针时必须在股骨颈中下1/3处，侧位在股骨颈中心轴线上，保持好前倾角10°～15°[5]。螺旋刀片距离股骨头软骨下不能小于10 mm，不能大于5 mm，尖顶距TAD<25 mm是需要我们掌握的内固定使用理念，使得该髓内钉头位于深部的中心[6]。进行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)手术时，要求手术者是有经验的医师，透视下骨折牵引闭合复位和主钉进钉点的选择是手术操作的关键点，如果进钉点偏外可能导致大转子劈裂及骨质缺损，偏内可能引起骨折端挤压移位[7]。

老年股骨粗隆间骨折在目前社会老龄化的时代，发病率越来越高、致死率也在逐年增加，主要原因一是老年患者基础疾病多，二是由于家庭原因造成。针对老年患者长期卧床而引起并发症多的情况，首先手术时机的把握，大多数学者认为，手术应该在受伤入院24～48 h 内进行，除非有严重的并发症[8]。所有老年髋部损伤的患者全部走绿色通道，入院即完善各项术前化验检查，有基础疾病的及时请院内专家组会诊提出治疗意见，争取在72 h 之内进行手术,Bottle等[9]研究结果显示，老年髋部骨折后早期手术，可明显降低术后并发症及1年内死亡率，这种优势对80岁以上患者尤为明显。其次科室护理团队专门有高资主管护师组成的老年患者康复护理组，及时进行护理干预。再次就是微创手术采用髓内坚强的固定，使患者术后3 d 在护理人员的指导下下地拄拐适当活动，减少了卧床的并发症，降低了患者的死亡率,Mcguire等[10]研究发现，手术治疗延迟48小时即会明显增加患者死亡率。尽早手术可减轻患者长期卧床疼痛，早日下床功能锻炼，能降低术后并发症的风险。另外多学科的建立为老年患者提供了有力的技术支撑，能够使基础疾病多的患者及时进行高效的早期治疗，麻醉方法的选择也是减少术后并发症的重要因素。

老年髋部骨折围手术期处理随着社会老龄化程度加重，老年髋部损伤也受到医疗界的重视，但是大部分患者合并多种内科疾病，我们在术前一定做好各脏器功能的评估，患者入院后及时进行各项功能检查，有内科疾病的患者及时请相关科室进行会诊，解决内科疾病。术后及时复查血常规和凝血功能，及时发现隐性失血导致器官缺血。术后下肢深静脉血栓形成导致肢体肿胀、肺栓塞的发生，坚强的内固定让患者进行肢体功能练习，预防深静脉血栓的形成，术后抗凝治疗，促进骨折愈合及髋关节功能康复[11]。