胆囊穿孔后粘连性肠梗阻致小肠大部分坏死医疗损害鉴定1 例

曾文博，谢雨含，官莉娜，杜琦，洪仕君，张冬先

(昆明医科大学法医学院，云南 昆明 650500)

胆囊穿孔后伴随腹膜炎发生十分常见，但因炎症未及时控制促使粘连性肠梗阻形成，最终导致小肠大部分坏死较为少见。本文报告1 例胆囊穿孔未及时治疗致炎症难以控制，对粘连性肠梗阻预见不足，最终导致小肠大部分坏死病例，并分析胆囊穿孔、粘连性肠梗阻、肠坏死形成机制以及此类案例鉴定要点。

1 病例资料

代某，男，46 岁。因腹痛2 d，加剧2 h于2018年12月28日入住某县人民医院，诊断为急性结石性胆囊炎。2018年12月29日代某因转院未果再次返回该县人民医院住院诊疗。2019年1月1日，腹部立位片示：左中上腹肠管积气、扩张，中腹部肠管见多个液气平面，建议定期复查，排外肠梗阻。2019年1月3日上级医师指示：初步考虑胆囊穿孔可能性大，但患者无腹痛加重、腹膜炎体征，未伴发热等，故暂可继续给予加强抗炎、补液等对症支持治疗，严密观察病情变化。2019年1月6日结合病史及查体情况，胆囊穿孔可能性大，建议急诊行手术治疗。2019年1月7日，行腹腔镜探查、开腹胆囊切除术及腹腔冲洗引流术治疗，术中见大网膜与上腹部及侧腹壁粘连明显，肝脏背面大量胆汁及草绿色胶冻样脓苔，肝下可见明显脓性胆汁，肝脏脏面与大网膜及十二指肠、胃粘连明显，见胆囊体部一直径1.0 cm穿孔，术中明确诊断胆囊穿孔。于2019年1月15日出院。2019年1月19日再次入住该县人民医院，1月20日代某急转入某市第一人民医院诊治，23：39患者突发休克，抢救后心跳、脉搏、呼吸恢复。1月21日行“剖腹探查、粘连松解、坏死小肠切除、空肠-回肠端侧吻合、腹腔冲洗引流术”，术中见腹腔内大量暗褐色渗液，浑浊、气体腥臭，探查见距屈氏韧带30 cm处空肠粘连、距回盲部10 cm处回肠与侧腹壁粘连，粘连压迫致粘连处中间小肠呈黑褐色且无张力、无蠕动，相应肠系膜无动脉搏动，小肠坏死。

2 法医学鉴定

2.1 法医学检验

患者步入诊室，神清，查体合作。腹部凹陷，右上腹检查见不规则手术缝合瘢痕，长分别为12.4 cm和12.1 cm，右下腹散在瘢痕。余未见异常。

2.2 鉴定意见

某县医院在对代某的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人代某的损害后果之间存在一定因果关系，参与度建议为20%～30%。代某构成五级伤残。

3 讨 论

急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。胆囊穿孔是急性胆囊炎的并发症之一，国外报道发病率2%～11%[1]。其发生机制为胆囊管梗阻未及时解除，胆囊壁血管因囊内压升高受压，继而发生血供障碍和囊壁缺血坏死，从而导致胆囊穿孔[2]。亦或者是因结石嵌顿、结石压迫而引起局部坏死穿孔[3]。胆囊穿孔多无特殊表现，临床诊断有一定难度，B超检查对胆囊穿孔的诊断具有一定价值，CT检查能为胆囊穿孔与其他空腔脏器穿孔的鉴别提供依据，MRI可诊断胆囊穿孔并显示胆囊周围组织的情况[4]。胆囊穿孔一旦发生，需紧急手术治疗，并尽可能切除胆囊[2]。腹膜粘连是腹膜损伤后病理性愈合的结果。造成腹膜粘连的常见原因有腹部手术、放疗、子宫内膜异位症、炎症和对肿瘤的局部反应，其中非手术原因造成的腹膜粘连病理机制更为复杂[5]。粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型[6]，其特征是腹痛、呕吐、腹胀和便秘。粘连性肠梗阻的初始诊断十分重要，国外因未能诊断或延迟诊断索赔者占粘连性肠梗阻医疗事故索赔的70%[7]。超声、X线及CT等检查，对粘连性肠梗阻的诊断都具有较大意义[8-10]。急性梗阻时，梗阻部位的肠组织是正常的。伴随着长时间简单梗阻的持续恶化，小肠扩张和淤滞，进而发生肠壁组织学损伤和通透性改变，导致肠壁坏死和穿孔，出现肠道菌群异位，从而大量繁殖，产生多种强烈毒素发生严重的腹腔感染，甚至出现感染性休克[11]。因此对于有腹膜炎、绞窄或肠缺血迹象的患者应及时手术治疗。对于没有此迹象的患者可以尝试非手术治疗，非手术治疗时间以72 h为安全和适当[5]。剖腹探查术是治疗粘连性肠梗阻的传统治疗方法，近年来腹腔镜手术也被引入，需要根据患者情况选用合适手术方式。就本案材料分析，某县人民医院在代某第一次住院时，诊疗过程中诊断明确，治疗措施符合医疗原则和诊疗规范。代某再次入住某县人民医院后，2019年1月3日医方查房时考虑到存在胆囊穿孔的情形，此时被鉴定人代某完全具备手术指证，应当行急诊手术治疗。但医方未采取积极措施干预，直至2019年1月7日才行手术治疗。在此过程中医方存在未尽到高度注意义务的过错，延误了胆囊穿孔的治疗时机，导致腹腔感染加重、炎症难以控制，一定程度上增加了粘连性肠梗阻的发生概率。此外，2019年1月1日DR检查显示左中上腹肠管积气、扩张，中腹部肠管内见多个液气平面存在，也应考虑肠梗阻情形。2019年1月7日，术中见肝脏脏面与大网膜及十二指肠、胃粘连明显。在术前检查发现肠梗阻的影像学表现，且患者具有肠梗阻发生危险因素情况下，未进行针对性检查，医方存在对可能发生肠梗阻预见不足的过错。

总而言之，医方在诊疗过程中存在过错，主要表现为未尽到高度注意的义务，未能尽早手术延误了胆囊穿孔的治疗时机，以及对发生肠梗阻并发症预见不足等过错。但代某胆囊穿孔引起腹腔感染、腹膜炎等是由自身疾病导致，术后并发粘连性肠梗阻及小肠大部分坏死难以绝对避免，且代某肠梗阻的临床症状和体征不典型，在一定程度上给准确诊断带来了困难。因此，代某粘连性肠梗阻及小肠大部分坏死，主要系其自身疾病及手术后难以预见的并发症导致。而某县人民医院诊疗过程中的过错为次要原因，起次要作用。综上，某县人民医院诊疗过程中的过错为次要原因，起次要作用，过错参与度建议为20%～30%。对于此类案例，在法医学鉴定时，需要注意以下几个要点。第一，医院对疾病是否存在漏诊；第二，在病情出现变化时，是否及时采取治疗措施；第三，对损害结果的认定；第四，损害因素与损害结果间的因果关系分析，要考虑到患者自身因素以及难以避免的术后并发症等。对于临床工作者来说，在检查结果提示异常时，要结合病史及临床表现认真分析，并进一步寻找证据。诊断依据不足并不等同于排除诊断，诊断需要充分的证据，排除诊断同样需要充足的证据。尤其是在已经有怀疑的情况下，更不能因为症状不典型或者别的原因便忽视先前的怀疑，殊不知这就是考验医生能力的时候，也是容易发生医疗损害的环节。