临床医学成教本科外科学教学模式探索

肖体君，袁华曦，朱雪峰

(邵阳学院附属第二医院，湖南 邵阳,422000)

随着国家分级诊疗制度和医联体建设的稳步推行，现有的基层医疗机构人员在学历层次和技能应用能力上已经出现难以完全胜任的现象。成人继续教育是改变当前基层医疗机构从业人员学历过低、专业技能水平较差的一个主要途径。外科学作为一门专业性、技术性、操作性和实践性较强的临床学科，成人教育中的授课内容、授课方式直接影响人才培养质量。因此,在外科学的成人教育教学中，如何训练学生掌握临床“三基”及外科常见病、多发病的基本诊疗措施，培养学生正确的临床思维、规范的基本技能和扎实的外科基本功，本文开展了以培养满足基层实用型人才为导向的教学模式探究。

1 医学成教本科教学对象分析

通过对邵阳学院成教临床本科学生情况进行分析，临床医学成教本科的学生80%以上来自乡镇医院和社区服务中心的卫生从业人员。他们基本具备了一定的医学基础知识和临床工作经历，参加成教本科再教育主要是因为目前的知识体系和能力以及学历层次不能满足他们当前工作的需要，不能适应医疗技术发展的现状，不能胜任国家分级诊疗模式的基层卫生机构从业要求，所以，他们学习目的很明确，就是提高自身的专业水平以满足实际工作需要。但大部分的学员在进行学习的同时还要完成本单位在职的基本工作任务，因此，不能像全日制本科学生那样，进行全面系统的脱产学习。

2 应用型基层医生应掌握的外科技能分析

基层医疗机构作为广大病人的首诊医院，尽管外科主要以Ⅰ、Ⅱ类手术为主，而且开展手术的机会相对较少[1]。但作为基层医院的首诊医师，必须掌握外科的诊断技能，能够根据病人的病症正确诊断外科疾病并准确判断病情，才能确保危重患者及时送往上级医院治疗，防止误诊、误治、延治。同时应该具备基本的止血、包扎、缝合、换药等常规外科操作技能，以便在门诊开展一些外科小手术、小操作。除此之外，还必须掌握外科急救技术如张力性气胸、开放性气胸、心脏骤停、骨折和离断肢体等的现场急救处理及转运技术。对于外科疾病的转出指征、术后康复及治疗常规，也必须熟练掌握，这样才能真正满足双向转诊患者治疗的延续性。因此，要更好地满足和方便基层患者就诊，真正解决看病难的问题，就需要培养满足基层的实用型人才。

3 成教本科外科学教学目前存在的问题

从基层医院未来人才需求为应用型全科人才的角度来看，目前的临床医学成教本科外科学教学存在着以下主要问题。

3.1 教材与教学内容的选取针对性不强

目前临床成教本科外科学教学内容没有对基层医院常见外科病进行重点阐述，常见病和多发病的教学重点和临床工作中的难点也没有突出，基本上是在全日制普通本科临床外科学的教材和教学内容基础上进行学时压缩，因此，教学内容对教学对象的知识需求没有针对性。

3.2 教学模式落后

教学模式基本上是以传统讲授法为主，老师向学生进行填鸭式灌输,滔滔不绝，面面俱到。学生在课堂上对老师讲授的内容处于一种被动接受状态，不能真正理解教学内容,不能活学活用，难以培养发散式临床思维。

3.3 师生互动交流少

目前外科学教师都是由附属医院临床外科医师担任，他们除此之外还承担了繁重的临床医疗工作。无法全身心投入成教本科学生的教学活动，授完课后就去医院工作，与学生交流较少。

3.4 教学方法单一

外科学是实践操作性很强的一门课程，但教师一般是在课堂上按照教学大纲进行教学，导致学生觉得学习枯燥无味，学习效果较差。另外，外科技能要求学生反复练习，但实际学生主要是观摩，操作机会少，导致学生动手能力差，外科基本技能无法得到规范化训练。

4 成教外科学教学模式与实践探索

依据临床成教本科学生的实际情况和基层实用型人才需求实际，通过对教学内容进行合理的选取和删减，对教学模式、教学方法和加强师生互动等方面进行了积极探索和实践。

4.1 教材处理和教学内容的选取

针对临床成教本科为基层培养应用型人才的实际情况，对教材和教学内容进行了合理删减。确保学生所学知识在基层临床工作中必需(用得到)、必要(用得上)而且适宜基层开展。授课中对外科常见急腹症的诊疗(阑尾炎、嵌顿疝、肠梗阻等)重点讲解并掌握，对腹外疝、痔、胆石症、尿石症及体表常见肿瘤等外科常见疾病的诊断与治疗，包括手术方式及适应证的把握均重点讲解并完全掌握。对基层医院不能开展的门脉高压症、消化道恶性肿瘤根治、关节置换等介绍诊断方法，熟悉治疗原则，对于基层根本不开展的全麻方法、器官移植、腔镜外科等内容直接删除。外科疾病的诊断和辅助检查中，重点讲解B超、X线、诊断性穿刺等检查，而病理组织检查、胆道镜、经皮肝穿刺造影检查及CT，MRI和PET-CT等大型检查在基层医院基本不能开展，让学生了解这些知识。

4.2 充分利用多媒体进行教学

外科学很多疾病的概念和临床表现比较抽象，单纯依靠传统的教学手段讲解，学生很难以理解和掌握，多媒体教学通过图片、录像、实例等影像资料，图文并茂，使抽象的内容具体化、形象化，可以使枯燥乏味教学内容变得生动有趣，提高学生学习兴趣，加深学生对知识的理解，达到常规教学所达不到的效果[2]。同时掌握学过的知识，临床成教的学生由于良莠不齐，接受知识快慢不同，学习基础较差的学生，可课后根据教师的课件，反复观看和揣摩,进行课后复习，加强记忆掌握教学内容，从而达到较好的教学效果。

4.3 应用微信平台及空间教学站进行辅助教学

由于大部分临床成教学员是基层医务工作者，学习的时间和精力都有限， 采用邵阳学院微信平台[3]及大学城空间教学站(www.worlduc.com)能克服时间和空间的限制，方便学生利用碎片时间进行学习，攻克教学中的难点，巩固学习的重点，拓宽学科知识和视野[4]。微信公众平台是一个蕴含着文化传播、人际交往、社会心理、生活方式等多种复杂语义的时代命题[5]。在临床成教本科教学中，将微信公众平台与外科教学手段联系起来，把相关的教学内容，以文字、图片、视频的方式将知识点推送到微信公众平台上，方便学生随时随地学习，有效地提高成教学生学习的主动性，强化临床成教外科学教学过程中学生的中心地位，改变传统课堂中以教师为中心的现象。

4.4 多样化教学方法的应用

在成教临床本科的教学中，改变了传统以教师为主体，学生被动地进行学习的讲授教学模式，运用了以问题为基础、学生为主体、教师为导向的教学模式(PBL)。该教学方法可营造良好的学习情景,提高学生的学习兴趣和求知欲望，很好地调动学生积极性。教学过程中针对性地设置有代表性、有启发性和综合性的问题,循循善诱,因势利导,引导学生分析问题、解决问题,从而激发学生的学习动力，培养出严谨的临床思维。除了运用PBL 模式外，在教学过程中，同时还穿插了“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学法基于病例的教学模式(CBL)[6]。教学实施前,教师选择合适的病例，并要求学生在课前做好有关基础知识准备，引导学生围绕外科病例充分讨论，培养学生的自我学习和创新能力。同时，学生通过临床外科病例,培养临床情境思维模式[7],进而提高学生解决临床实际问题的能力。

4.5 利用住培和助培资源教学

利用国家住院医师规范化培训和助理全科医师规范化培训的平台和资源，对切开、缝合、结扎等外科手术基本技能，对洗手、消毒、铺手术巾等外科无菌术，对清创、换药等外科技能进行规范化操作训练，提高基层医疗机构外科医师的基本素质。

4.6 改变传统的成绩评定方式

以往的临床本科成教成绩评定方式为纯卷面考试成绩，学生有时仅在考试前几天通过死记硬背一些考试重点，无法客观评价学生对外科学知识及技能综合掌握情况。教改后将平时考勤占10%、课堂表现占20%、技能操作占20%、期末卷面成绩占50%的比例计算总成绩。这种考试方式对学生进行外科学的学习进行了立体的评价，对教学效果进行综合反映，有助于改进教学工作，提高教学质量。

5 教学效果

对于我校2016级成教临床的2个班级的外科教学，1个班为传统教学班，采取传统的教学方法，1个班为教学改革班，进行以培养基层实用型人才为基础的教学模式，分别随机抽取了30位学生，通过问卷调查的形式，对两种教学效果进行了教学信息反馈，见表1。

表1 教学过程反馈统计表
Table 1 Statistical table of teaching process feedback

评价内容教学改革班好一般差传统教学班好一般差激发学习兴趣23521011 9学生课堂主体地位提高197412117师生的互动性215411136理论和实践的结合244214133知识的理解和掌握1811111109学习方法和学习能力的培养1810210911创新能力和知识应用能力的培养1512381111

由表1可以看出：在评价内容的七个方面，以培养基层实用型人才为基础的本项目的教学模式效果明显。