针灸配合盆底肌功能训练治疗良性前列腺增生术后压力性尿失禁疗效观察

洪媚,宋双临,谢玺,王于勇

·临床研究·

针灸配合盆底肌功能训练治疗良性前列腺增生术后压力性尿失禁疗效观察

洪媚,宋双临,谢玺,王于勇

(杭州市第一人民医院,杭州 0000)

观察针灸配合盆底肌功能训练治疗经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)后压力性尿失禁的临床疗效。将60例在HoLEP术后出现压力性尿失禁的良性前列腺增生患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组行盆底肌功能训练,治疗组采用电针及自制隔药饼灸的针灸方法,联合盆底肌功能训练。于治疗前后观察两组的国际尿失禁咨询委员会问卷量表(ICIQ-SF)、漏尿次数及1 h尿垫试验结果,评价临床疗效,比较两组尿失禁的改善情况。治疗组治愈率和总有效率分别为60.0%和93.3%,明显高于对照组的33.3%和73.3%(＜0.05)。治疗组治疗后ICIQ-SF评分、漏尿次数及1 h尿垫试验漏尿量与治疗前和同期对照组相比均显著降低(＜0.01)。治疗期间,所有患者均未发现明显的不良反应及不良事件。针灸配合盆底肌功能训练治疗良性前列腺增生术后压力性尿失禁疗效确切且安全性好,可以提高治愈率,缩短尿失禁的时间,减少尿失禁的漏尿量,从而明显改善患者生活质量。

针灸疗法;尿失禁,压力性;盆底肌功能训练;前列腺增生;经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP);国际尿失禁咨询委员会问卷量表

良性前列腺增生(benign prostatic hyperpla- sia, BPH)是中老年男性中最常见的多发病和慢性病之一,其发病率与年龄呈正相关且逐年上升,已成为世界重要的公共卫生问题,临床表现主要以进行性尿频、排尿困难为特点。亚洲60～69岁男性发病率约为40%,70～79岁发病率约为56%[1],手术是治疗该病的理想手段。经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)于1998年由新西兰Gilling PJ等[2]最先报道,这种新术式现已成为BPH激光手术领域的热点,因其具有出血少、排尿功能改善良好、腺体剜除彻底等特点,已有替代前列腺电切术成为BPH手术治疗新的“金标准”的趋势[3-4]。然而,HoLEP术后发生压力性尿失禁的比例较高,国外曾报道高达20%以上[5-6],严重影响患者的后期康复、心理及日常生活。本研究回顾性分析自2014年1月在杭州市第一人民医院泌尿外科行HoLEP术治疗BPH的临床资料,采用电针及自制隔药饼灸联合盆底肌功能训练治疗术后出现的压力性尿失禁,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本项目研究通过杭州市第一人民医院医学研究伦理委员会的审查,取得同意后开始。2014年1月至2017年1月在杭州市第一人民医院泌尿外科因尿频、夜尿增多、进行性排尿困难等下尿路症状就诊的BPH患者共232例,行HoLEP术后出现压力性尿失禁的患者共60例,按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组,每组30例。按随机数字表任意指定一行一列,从左到右依次读取60个随机数字,按随机数的大小顺序,如果随机数相同,按先后顺序,先出现的为小,序号为1～30号对应的患者分为治疗组,31～60号对应的患者分为对照组。

所有受试者在接受本项目治疗前均由治疗医师亲自进行谈话,告知相关风险,并签署相关告知知情同意书。研究过程中,因为治疗者要面对患者进行直接的操作,所以要使用标准的双盲法是不可能做到的[7],只能运用盲法评价和统计,对疗效评定者和统计分析者隐藏治疗分组。由不知分组情况的疗效评价员对所有患者治疗前后的症状进行统计、评分;数据整理统计由不参与研究的第三方完成。

两组患者均由同一名副主任医师手术,术中未损伤远端尿道括约肌;术后持续膀胱冲洗2～3 d;术后无尿路感染,拔除尿管后无肉眼血尿。术中手术范围和出血量大致相当;且两组患者年龄、病程、前列腺体积(PV)、尿失禁程度[8]比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 BPH诊断标准

术前患者有明显排尿费力、尿线变细、尿频、夜尿增多等下尿路梗阻症状,直肠指检及B超检查明确前列腺体积增大;尿流动力学检查明确有尿路梗阻。诊断明确并已行最大限度保留控尿功能剜除术的BPH患者纳入本项研究。

1.2.2 压力性尿失禁诊断标准[9]

参照第4届国际尿失禁咨询委员会关于压力性尿失禁的推荐意见制定。

1.3 纳入标准

①同时符合上述BPH诊断标准且术后符合压力性尿失禁诊断标准的患者;②年龄50～75周岁;③无心、肝、肾等器质性病变;④术中无输尿管损伤,术后无尿路感染;⑤无可能导致神经源性膀胱功能障碍的脑梗死、脑出血、椎管狭窄、腰椎间盘突出等病史;⑥自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①逼尿肌无力、尿道狭窄、神经源性膀胱致排尿困难者;②术后病理提示前列腺癌者;③目前正在参加其他研究的治疗者;④精神病患者以及无法沟通和无法配合治疗者;⑤皮肤对热敏感下降者。

1.5 脱落和剔除标准

①试验期间出现药饼过敏者或热烫伤患者;②依从性差不能按时完成试验和中途退出者。

2 治疗方法

2.1 对照组

盆底肌功能训练按凯格尔运动方法。采取站立、仰卧和坐位等体位进行,排空膀胱,双膝并拢,在医生指导下进行先持续收缩盆底肌10 s,放松10 s,重复以上动作,持续15 min的耐力训练;休息5 min后,再进行快速收缩盆底肌1 s,放松1 s,重复以上动作,持续15 min的爆发力训练;训练30 min为1次治疗。每日1次,坚持锻炼8周。

2.2 治疗组

在对照组基础上加用电针及自制隔药饼灸治疗。

2.2.1 电针

患者取俯卧位,穴位局部皮肤常规消毒,用0.30 mm×75 mm毫针针刺,中髎穴向内向下约30～45°角斜刺50～60 mm,均匀提插捻转,使针感传至会阴及股内侧;会阳穴向外侧往直肠窝的方向斜刺,均匀提插捻转,使针感达会阴部外侧[10]。采用G6805-Ⅱ电针仪,在中髎穴和会阳穴接入电针仪,左右各一组,采用疏密波,频率为10/50 Hz,电流强度以针柄轻微颤动、患者能够耐受为度,留针30 min。隔日1次,共治疗8周。

2.2.2 隔药饼灸

患者取仰卧位,取关元、中极、足三里(双)穴。将党参、炒白术、乌药、干姜、益智仁、五味子六味中药各等份(上述中药由杭州市第一人民医院中药房提供),打碎成粉,加适量白醋调匀成糊状,制成厚约0.4 cm、直径约2.5 cm的圆形药饼;用模具将艾绒做成底径2 cm、高2.5 cm、重约2 g的圆锥形艾炷。操作时先将药饼放在上述穴位上,再放自制艾炷施灸,患者自觉烫时更换艾炷,以皮肤红润不起泡为度,每次每穴灸3壮。隔日1次,共治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 国际尿失禁咨询委员会问卷量表(ICIQ-SF)评分[11]

分别在治疗前及治疗后评价ICIQ-SF。ICIQ-SF量表涉及3个方面,其中尿失禁的漏尿次数计5分,漏尿量计6分,对患者日常生活的影响计10分,总分为21分。分值越高,表示尿失禁越严重。

3.1.2 1 h尿垫试验[12]

分别在治疗前及治疗后对患者进行1 h尿垫试验。预先放置称重尿垫,膀胱排空。试验期间,患者不能排尿,若在试验期间必须排尿,则由负责医生记录患者的检查时间和排尿量,并根据需要安排另一次试验。检查步骤为①试验最初15 min内患者缓慢喝完500 mL白开水,卧床休息;②随后30 min散步行走,包括上下一段楼梯;③最后15 min,患者坐起立10次,用力咳12次,原地跑步1 min,拾起地面上5个小物体,用自来水洗手1 min。如果尿垫湿透饱和,则让患者取出尿垫,更换另一新的尿垫。在试验60 min结束时,将尿垫称重,记录漏尿的质量(1 g相当于1 mL的尿液)。

3.1.3 安全性观察

治疗期间随时记录出现的不良事件和不良反应。不良反应主要有针刺局部的血肿及严重酸胀不适,隔药饼灸后出现的皮肤过敏红肿甚至溃烂等。

3.2 疗效标准[13]

临床治愈:排尿可随意控制,尿急、尿频等症状基本消失,无尿失禁出现。

显效:排尿可随意控制,尿急、尿频等症状明显好转,偶尔可出现尿失禁。

有效:尿频、尿急、尿失禁等症状略有改善。

无效:尿频、尿急等症状无改善,病情无变化。

总有效率=[(临床治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组内比较用配对检验,组间比较采用独立样本检验;计数资料比较采用卡方检验或精确概率法。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组治愈率和总有效率分别为60.0%和93.3%,对照组分别为33.3%和73.3%,两组差异有统计学意义(＜0.05),提示针灸配合盆底肌功能训练治疗BPH术后压力性尿失禁疗效优于盆底肌训练。详见表2。

3.4.2 两组治疗前后ICIQ-SF评分及漏尿次数比较

两组治疗前ICIQ-SF评分(=0.22,=0.828)及漏尿次数(=0.08,=0.940)比较差异无统计学意义;两组治疗后ICIQ-SF评分及漏尿次数与治疗前相比均显著降低(＜0.05);治疗组治疗后ICIQ-SF评分(=9.02,＜0.05)及漏尿次数(=2.46,＜0.05)低于对照组。提示两种疗法均能改善患者的ICIQ-SF评分及漏尿次数,且针灸配合盆底肌功能训练疗法优于盆底肌训练。详见表3。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

表3 两组治疗前后ICIQ-SF评分及漏尿次数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量比较

两组治疗前患者1 h尿垫试验漏尿量比较差异无统计学意义(=0.81,=0.424);两组治疗后1 h尿垫试验漏尿量较治疗前明显降低(＜0.05);治疗组治疗后1 h尿垫试验漏尿量明显低于对照组(=8.12,＜0.05),提示两组患者均能改善患者的1 h尿垫试验漏尿量,且针灸配合盆底肌功能训练疗法优于盆底肌训练。详见表4。

表4 两组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量比较 (±s,g)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 安全性观察

治疗期间,治疗组患者未出现明显的皮肤淤血、红肿及过敏等症状,总体安全性和依从性均较好。

3.4.5 病例脱落情况

60例患者均完成了8周治疗,无脱落。

4 讨论

尿失禁是HoLEP术后的常见并发症之一,是指患者在拔除导尿管后的不同时间里,因不能自我控制排尿而出现不同程度的尿液漏出现象,主要为急迫性尿失禁、压力性尿失禁或二者混合性尿失禁[14]。急迫性尿失禁多与术后创面炎症刺激、逼尿肌协调能力减弱等因素有关[15],症状较轻,一般在术后1个月内就能恢复。而压力性尿失禁指突然增加腹部压力使尿液不受控制从尿道口排出的现象,主要是由于HoLEP手术在切除前列腺的同时可能对膀胱括约肌造成损伤、关闭压降低所引起[16],当膀胱内压力大于尿道内压力时,则会出现的压力性尿失禁。压力性尿失禁持续时间较长,大大降低了患者的生活质量,甚至对患者的生理、心理、社交等各方面都造成了不可忽视的影响。因此寻找有效治疗方案缓解患者术后压力性尿失禁的症状,对于巩固和提高HoLEP手术疗效,改善患者的生活质量具有重要意义。

尿失禁属中医学“遗溺”“小便不禁”范畴。《素问·宣明五气》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”《诸病源候论·小便病诸候》:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。”BPH患者多为老年男性,天癸渐竭,肾阳渐衰,下焦虚寒而致膀胱气化不利,从而发生尿急、尿频、尿失禁、夜尿多等症状。患者肾阳不足,正气本虚,加上HoLEP手术损耗气血,瘀阻经脉,更影响膀胱的气化功能,因此治疗上要以补益肾气、温肾助阳、助膀胱气化为原则。本研究采用的隔药饼灸中黄芪和白术具有益气助阳、养肾健脾的功效;乌药可以行气止痛、温肾散寒;益智仁补阳温肾、缩尿固精;再加上五味子收敛固涩、益气生津以及干姜温中散寒;诸药共奏补益肾气、温肾助阳、收敛固涩之效。将上述六味中药打碎成粉加适当白醋制成药饼,放于具有培本固元、补益中气、通调水道、助膀胱气化的穴位(关元、足三里、中极穴)施灸,这样发挥中药、艾灸和穴位刺激3种功效,恢复膀胱固摄之功,从而更好地改善患者临床症状,提高临床治疗效果。同时,隔药饼灸腹部腧穴可直接刺激膀胱壁,调整膀胱壁的紧张度,促进膀胱功能恢复。

其次,关于电针的选穴原则,则是根据现代解剖学理论支持。Brindley GS[17]研究表明膀胱逼尿肌受骶神经支配,尿道外括约肌、会阴肌和肛提肌这些影响排尿的肌肉主要由来自骶丛的阴部神经支配,而阴部神经主要分布于骶2-4节段,在支配强度上,骶3最强,骶4次之,骶2较弱[18-19]。从解剖结构来看,中髎穴位于第3骶神经后支通过处,周围有交感神经纤维;而会阳穴位于骶神经节段,深部有阴部神经干。近年来,学者通过诸多临床及动物实验发现[20-22],电针中髎及会阳穴可以有效改善膀胱的顺应性,抑制逼尿肌的过度活动,从而减少排尿次数、漏尿次数和残余尿量,改善尿失禁症状。本次研究选用最不易产生耐受的疏密波电针频率,对于因HoLEP手术所致的受损的膀胱逼尿肌、尿道外括约肌、会阴肌等肌肉起到了良好的恢复作用,并可促进尿道内外括约肌和逼尿肌节律性舒缩,最终形成规律的排尿反射。

再次,已有学者研究证明盆底肌训练可以增强盆底和尿道括约肌收缩能力,使近端尿道与膀胱颈部更容易接受到来自膀胱上的腹压,改善膀胱内压力与膀胱颈部和尿道括约肌产生的尿道闭合压,从而减少尿液漏出[23-24]。有报道显示,盆底肌肉功能锻炼可改善约82%患者的漏尿症状,治愈率达54%,且疗效长达5年以上[25]。国外系统评价将该方法作为压力性尿失禁患者保守治疗的一级推荐[26]。本研究中把盆底肌功能训练作为两组患者的基本治疗方法,是因为盆底肌功能训练疗法简单易学,不受时间及环境的控制,患者可以通过自己进行有意识、节律地盆底肌收缩运动,以此来恢复膀胱功能及其顺应性,进而改善盆底肌群功能。

综上所述,针灸、中药外用以及盆底肌肉训练等方法均可改善排尿功能,对压力性尿失禁有肯定的疗效。本研究所采用的针灸配合盆底肌功能训练疗法是研究团队根据多年临床经验总结出来的综合治疗方案,电针疗法选穴精炼,自制隔药饼灸中所选的六味中药也是经过多年实践总结而成,采用随机对照研究,通过对HoLEP术后的压力性尿失禁患者行电针加自制隔药饼灸治疗,再指导患者进行盆底肌肉训练,三管齐下,较常规治疗更有针对性,见效更快。ICIQ-SF评分是评判患者尿失禁程度的一个重要指标,本研究发现,针灸配合盆底肌功能训练疗法可以明显降低患者的ICIQ-SF评分,说明患者治疗后尿失禁程度明显好转;此次研究还统计了患者的漏尿次数以及1 h漏尿量,均有明显好转,且治疗组疗法的治愈率和总有效率分别高达60.0%和93.3%,说明此疗法不仅有效控制了临床尿失禁症状,而且还提高了患者的生活质量,增加了患者的康复信心。而且本疗法操作简单,成本低廉,痛苦少,不良反应少,易被患者接受,为前列腺术后的压力性尿失禁患者提供了一种综合性的更为有效的治疗方式,便于临床推广应用。但本研究的结果肯定存在不足之处,观察时限只有8周时间,未进行长期随访,因此关于长期疗效和复发率未进行进一步观察和阐述,且由此引发一些思考,关于相关机制探讨可否开展相关实验研究具体阐明?用此疗法是否可以治疗临床其他类型的尿失禁,如老年女性压力性尿失禁、脊髓损伤后的神经源性膀胱、卒中后尿失禁等,随着针灸治疗领域的不断拓展,将进一步深入研究。

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Observations on the Efficacy of Acupuncture and Moxibustion plus Pelvic Floor Muscle Training for Stress Urinary Incontinence After Benign Prostatic Hyperplasia Surgery

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’,310000,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture and moxibustion plus pelvic floor muscle training in treating stress urinary incontinence after transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP).Sixty patients with benign prostatic hyperplasia who had stress urinary incontinence after HoLEP were randomized to treatment and control group, 30 cases each. The control group did pelvic floor muscle training and the treatment group received electroacupuncture and moxibustion on self-made herbal cake in addition. The clinical therapeutic effects were evaluated by the use of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF), the frequency of urine leakage and the result of 1-hour pad test. The reducing effects on urinary incontinence were compared between the two groups.The cure rate and the total efficacy rate were 60.0% and 93.3%, respectively, in the treatment group, which were significantly higher than 33.3% and 73.3%, respectively, in the control group (＜0.05). After treatment, the ICIQ-SF score, the frequency of urine leakage and 1-hour pad test leakage amount decreased significantly in the treatment group compared with before and with the control group (＜0.01). No obvious adverse reactions and adverse events occurred in all the patients during treatment.Acupuncture and moxibustion plus pelvic floor muscle training have a definite therapeutic effect on stress urinary incontinence after benign prostatic hyperplasia surgery with high safety. They can increase the cure rate, shorten the duration of urinary incontinence and decrease the amount of urine leakage so as to markedly improve the patients’ quality of life.

Acupuncture-moxibustion therapy; Urinary incontinence, stress; Pelvic floor muscle training; Benign prostatic hyperplasia; Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP); International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0206

1005-0957(2020)02-0206-06

浙江省中医药科技计划项目(2017ZB070)

洪媚(1982—),女,副主任医师,硕士,Email:hongmeiah@126.com

2019-03-20