针刺联合前列腺素E1治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变临床观察

马国良,陆军,黄兴民,朱建芳,徐大伟

·临床研究·

针刺联合前列腺素E1治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变临床观察

马国良1,陆军1,黄兴民1,朱建芳1,徐大伟2

(1.如皋市人民医院,如皋 226500;2.南通市第一人民医院,南通 226000)

观察针刺联合前列腺素E1治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证的效果以及对患者血清脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白(AFABP)和白细胞介素(IL)-17水平的影响。选取如皋市人民医院收治2型糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变患者90例,按随机数字表法随机分为观察组和对照组,每组45例。两组均给予常规西医治疗,对照组给予前列腺素E1静脉滴注,观察组在对照组基础上予针刺治疗。治疗2个月后,比较两组血糖水平、踝肱指数(ABI)、气阴两虚证评分、疗效、胫前动脉的收缩期峰速、血管搏动指数、阻力指数以及血清AFABP和IL-17水平。观察组治疗后血糖水平、糖化血红蛋白(HbA1C)、气阴两虚证评分显著低于对照组,ABI明显高于对照组(＜0.01);观察组总有效率(93.3%)明显高于对照组(75.6%)(＜0.05);观察组患者胫前动脉的收缩期峰速、阻力指数明显低于对照组,血管搏动指数显著高于对照组(＜0.01);观察组血清AFABP和IL-17水平明显低于对照组(＜0.01)。针刺联合前列腺素E1能够降低2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证患者的血糖水平,改善中医证候,增加下肢血流量,提高临床疗效,且可下调血清AFABP和IL-17水平。

针刺疗法;针药并用;糖尿病血管病变;下肢动脉粥样硬化;气阴两虚证;血糖;踝肱指数;胫前动脉收缩期峰速;血管搏动指数;阻力指数;脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白;白细胞介素-17

下肢动脉粥样硬化为糖尿病足发生的独立危险因素之一[1-2],糖尿病患者下肢截肢率是非糖尿病患者的7～10倍[3]。目前西医临床治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变主要采取抗血液凝固、抗血小板聚集、扩血管以及手术等[4-5],可有效缓解病情进展,但总体效果有待提高[6]。中医药通过调脂、降糖、改善循环等多环节及多靶点的药理学效应[7],对糖尿病下肢动脉粥样硬化病变有未病先防和既病防变的治疗优势[8]。中医学将2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变归为“脉痹”等病范畴[9-10],气阴两虚证是其常见证型之一,病机主要表现为阴津亏损、燥热偏胜,以阴虚为本,燥热为标[11]。针刺在治疗糖尿病足方面具有一定优势[12-14],且针刺治疗早期糖尿病下肢动脉粥样硬化的有效性已得到肯定[3,15]。前列腺素E1是一种改善血液循环的常用药物,文献报道续命降糖方联合前列腺素E1可有效改善糖尿病足患者的血液循环,促进足背动脉血流动力学改变,增加溃疡的治愈率[16]。本课题组采取针刺联合前列腺素E1治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证,并对其可能的作用机制进行了探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年10月如皋市人民医院收治的90例2型糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变患者作为研究对象,以随机数字表法随机分为观察组和对照组,每组45例。对照组中男30例,女15例;年龄59～67岁,平均(64±8)岁;病程1.5～4年,平均(3.05±0.45)年;单侧31例,双侧14例;Fontaine临床分期[17]为Ⅱa期33例,Ⅱb期12例。观察组中男29例,女16例;年龄57～69岁,平均(64±9)岁;病程1～4年,平均(3.01±0.51)年;单侧33例,双侧12例;Fontaine临床分期为Ⅱa期35例,Ⅱb期10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05)。本研究征得如皋市人民医学伦理委员会批准(伦理号20160158)。

1.2 诊断标准

2型糖尿病诊断根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[18]标准;下肢动脉粥样硬化病变根据《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)》[17]标准。

气阴两虚证根据《糖尿病足中医诊疗标准》[19]标准,症状为患肢麻木、疼痛,消瘦,疲乏无力,易汗出,口干口苦,心悸失眠,舌红少津,苔薄白干或少苔,脉虚细数。

1.3 纳入标准

①符合2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变诊断标准,且中医辨证为气阴两虚证;②年龄20～70岁;③无心脑、肝肾、造血系统等严重障碍;④近1个月内未给予针刺或前列腺素E1治疗;⑤患者签署知情协议。

1.4 排除标准

①有下肢手术或严重外伤史者;②精神疾病者;③晕针者;④非糖尿病所引致下肢动脉粥样硬化;⑤同时参与其他临床试验者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

采取常规西医干预措施,包括低糖、低脂、低盐饮食;调血糖、降血脂等对症治疗;进行高血糖、动脉硬化症等健康教育。

2.2 对照组

给予前列腺素E1注射液(北京泰德制药股份有限公司,批准文号H10980023),每次10mg,加生理盐水10 mL稀释后静脉滴注,每日1次。

2.3 观察组

在对照组治疗基础上给予针刺治疗。主穴取肺俞、脾俞、胰俞、膈俞、足三里、内庭、三阴交、胃俞、中脘,对上述穴位局部皮肤常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm华佗牌无菌针灸针,与皮肤呈90°快速刺入,每穴施以平补平泻,得气后持续捻针2～3 min,留针30 min,隔日1次。

两组连续治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血糖水平

在治疗前及治疗后使用自动生化分析仪测定患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)水平;采用糖化血红蛋白检测仪检测糖化血红蛋白(HbA1C)水平。

3.1.2 踝肱指数(ABI)

在治疗前及治疗后采取多普勒血流探测仪检测足背动脉、胫后动脉收缩压(高值为踝动脉压)、肱动脉收缩压(高值为肱动脉压),ABI=踝动脉压/肱动脉压。

3.1.3 气阴两虚证症状评分

在治疗前及治疗后根据《中药新药临床研究治疗原则》[20]对肢体麻木、肢体疼痛、汗出、倦怠乏力、汗出、心悸、失眠按4级计分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。

3.1.4 胫前动脉血管超声变化

在治疗前及治疗后采取彩色多普勒超声诊断仪测定胫前动脉的收缩期峰速、血管搏动指数、阻力指数,每个指标测量3次,结果取3次平均值。

3.1.5 血清脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白(AFABP)和白细胞介素-17(IL-17)

在治疗前及治疗后清晨空腹下抽取患者静脉血约3 mL,3000 r/min离心10 min,取血清置于﹣70℃冰箱,使用酶联免疫检测仪测定血清AFABP和IL-17水平。

3.2 疗效标准[20]

临床治愈:足背或胫后动脉搏动基本恢复,气阴两虚证症状减分率≥90%。

显效:足背动脉或胫后动脉搏动明显好转,气阴两虚证症状减分率≥70%但≤90%。

有效:足背动脉或胫后动脉搏动略有好转,气阴两虚证症状减分率≥30%但＜70%。

无效:足背动脉或胫后动脉搏动改善不明显,气阴两虚证症状减分率＜30%。

气阴两虚证症状减分率评分=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

总有效率=[(临床治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采取SPSS19.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差表示,采用检验;计数资料以构成比表示,采用卡方检验。以＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

如表1所示,观察组总有效率为93.3%,明显高于对照组的75.6%(＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后血糖水平和ABI比较

如表2所示,两组治疗后FPG、PPG、HbA1C明显降低(＜0.01),ABI明显升高(＜0.01);且观察组治疗后FPG、PPG、HbA1C显著低于对照组(＜0.01),ABI显著高于对照组(＜0.01)。

3.4.3 两组治疗前后气血两虚证症状评分比较

如表3所示,两组治疗后患者气阴两虚证(肢体麻木、肢体疼痛、倦怠乏力、汗出、心悸、失眠)症状评分均显著降低(＜0.01);且观察组治疗后患者气阴两虚证评分显著低于对照组(＜0.01)。

表2 两组治疗前后血糖水平和ABI比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

表3 两组治疗前后气血两虚证症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.4 两组治疗前后胫前动脉收缩期峰速、血管搏动指数、阻力指数比较

如表4所示,两组治疗后患者胫前动脉的收缩期峰速、阻力指数明显减少(＜0.01),血管搏动指数显著增加(＜0.01);且观察组治疗后患者胫前动脉收缩期峰速、阻力指数明显低于对照组(＜0.01),血管搏动指数显著高于对照组(＜0.01)。

表4 两组治疗前后胫前动脉收缩期峰速、血管搏动指数、阻力指数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.5 两组治疗前后血清AFABP和IL-17水平比较

如表5所示,两组治疗后患者血清AFABP和IL-17水平明显减少(＜0.01);且观察组治疗后血清AFABP和IL-17水平显著低于对照组(＜0.01)。

表5 两组治疗前后血清AFABP和IL-17水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

4 讨论

2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变的主要病理变化为动脉粥样硬化、动脉壁中层钙化及内膜纤维化,使动脉壁变硬,引起动脉管腔呈不规则狭窄或血栓形成,导致下肢供血不足,肢端缺血低氧[21],不及时治疗可出现肢端缺血性坏死[22]。前列腺素E1能抑制血小板活化、聚集、黏附防止血栓形成,扩张血管以改善末梢循环,抑制动脉粥样硬化斑块的形成等[8]。糖尿病下肢动脉粥样硬化属本虚标实,以气阴两虚为本,脉络瘀阻是糖尿病下肢动脉粥样硬化的基本病理基础[23]。消渴病阴津亏耗、燥热偏盛,日久阴损及气,气阴两虚,病程迁延,久病入络,气虚无力推动血液运行,阴虚燥热,热灼津伤,血脉瘀滞,导致络脉瘀阻,引起下肢麻木刺痛、畏寒发凉喜暖[24]。临床多以益气养阴清热为主要治则。

本研究针刺所取肺俞为足太阳经背部的腧穴,是肺气转输、输注之处,可调肺和营、补虚清热[25];肝俞可补营血、消凝瘀、祛肝胆湿热;膈俞为八会穴之血会,为血液所化之气,具有理气宽胸、活血通脉的作用;肾俞为肾脏之精气汇聚处,寓元阴元阳,可激发元阳,化生一身之阳气;足三里为足阳明经之合穴,可调理脾胃、调畅气血、升发胃气;三阴交系足太阴、厥阴、少阴之会,可益气养阴,疏通人体阴经,使得津液得以生成和输送;脾俞是脾脏经气输注于背部之处,可调理中焦脾胃、益气血生化之源;胰俞为胰脏经气输注于背部之处,刺激该穴可调节胰腺的内分泌功能,促进胰岛素的分泌,从而发挥降糖作用;胃俞为胃腑之气输注的部位,可健脾益胃、调理气机;内庭可健脾和胃,调理胃气;中脘为胃之募穴,能疏通腹部经络,补气健脾和胃。

本研究结果显示,治疗后观察组患者的血糖、HbA1C水平明显低于对照组,提示针刺联合前列腺素E1可进一步改善2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证患者的血糖水平;观察组患者的气阴两虚证评分显著低于对照组,说明针刺联合前列腺素E1能促进2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证改善;观察组的ABI明显高于对照组,提示针刺联合前列腺素E1可改善2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证患者的下肢血液循环;观察组总有效率(93.3%)明显高于对照组(75.6%),证实本组治疗方案治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证患者的疗效更佳。胫前动脉的收缩期峰速、血管搏动指数、阻力指数是评估动脉形态学和血流动力学发生的细微变化的有效指标,为外周动脉超声评价血管内皮功能提供有力的客观依据[26]。本研究结果显示,观察组患者胫前动脉的收缩期峰速、阻力指数明显低于对照组,血管搏动指数显著高于对照组,表明本组治疗方案可使胫前动脉下段血管血流阻力降低,血供增加,改善患者的血管舒张功能障碍。

动脉粥样硬化是血脂代谢紊乱与炎症反应相互作用所引起的一种慢性病。AFABP是一种由脂肪细胞释放至血液中稳定存在的脂肪细胞因子,巨噬细胞中AFABP过表达,通过促进三酰甘油和胆固醇沉积,形成泡沫细胞,诱导动脉粥样硬化形成;同时AFABP也可调节肿瘤坏死因子a、单核细胞趋化蛋白-1等因子产生,加重炎症反应,参与动脉粥样硬化的发生发展过程[27-28]。IL-17通过结合IL-17受体,调节免疫应答,可诱导白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-a、趋化因子等过度表达,发挥致炎效应,促进炎症反应,是动脉粥样硬化发生的重要调节机制之一[29]。刘玮等[30]的研究发现糖尿病下肢动脉粥样硬化病变患者血中AFABP、IL-17水平显著高于健康人群和糖尿病无下肢动脉粥样硬化病变患者,Pearson相关分析显示AFABP与体质量指数、HbA1c、收缩压、胰岛素抵抗、血肌酐、IL-17呈正相关性,IL-17与低密度脂蛋白、HbA1c、收缩压呈正相关性,Logistic逐步回归分析提示AFABP、IL-17是糖尿病下肢动脉粥样硬化病变发病的独立危险因素。本研究结果显示,治疗后观察组血清AFABP和IL-17水平明显低于对照组,说明针刺联合前列腺素E1可能通过下调2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证患者血中AFABP和IL-17水平,改善脂质代谢和抑制炎症反应,发挥治疗作用。

综上,针刺联合前列腺素E1能够降低2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变气阴两虚证患者的血糖水平,改善中医证候,增加下肢血流量,提高临床疗效,且可下调血清AFABP和IL-17水平。

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Clinical Observation of Acupuncture Combined with Prostaglandin E1 in Treating Lower-extremity Atherosclerosis in Type 2 Diabetes

-1,1,-1,-1,-2.

1.’,226500,; 2.’,226000,

To observe the efficacy of acupuncture combined with prostaglandin E1 (PGE1) in treating lower-extremity atherosclerosis in type 2 diabetes with syndrome diagnosed as dual deficiency of qi and yin, and its effects on serum levels of adipocyte-type fatty acid binding protein (AFABP) and interleukin (IL)-17.Ninety patients with type 2 diabetes complicated with lower-extremity atherosclerosis were recruited from Rugao People’s Hospital and randomly divided into an observation group and a control group by the random number table method, with 45 cases in each group. Both groups were given conventional Western medicine treatment. The control group was given intravenous drip of PGE1, and the observation group received acupuncture treatment in addition to the intervention given to the control group. After 2-month treatment, the blood glucose level, ankle-brachial index (ABI), score of dual deficiency of qi and yin syndrome, efficacy, peak systolic velocity, pulsatility index, and resistance index of the anterior tibial artery, and the serum levels of AFABP and IL-17 of the two groups were compared.The blood glucose level, HbA1C and the score of dual deficiency of qi and yin syndrome were significantly lower and the ABI was significantly higher in the observation group than in the control group after treatment (＜0.01). The total effective rate in the observation group (93.3%) was markedly higher than that in the control group (75.6%) (＜0.05). The peak systolic velocity and resistance index of the anterior tibial artery were significantly lower and the pulsatility index was markedly higher in the observation group than in the control group (＜0.01). The serum levels of AFABP and IL-17 in the observation group were significantly lower than those in the control group (＜0.01).In treatment of lower-extremity atherosclerosis in type 2 diabetes with syndrome diagnosed as dual deficiency of qi and yin, acupuncture combined with PGE1 can reduce the blood glucose level, improve the traditional Chinese medicine symptoms, increase the lower-extremity blood flow, promote the clinical efficacy and down-regulate the serum levels of AFABP and IL-17.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Diabetic angiopathies; Lower-extremity artherosclerosis; Dual deficiency of qi and yin syndrome; Blood glucose; ABI; Peak systolic velocity of the anterior tibial artery; Pulsatility index; Resistance index; AFABP; IL-17

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0167

1005-0957(2020)02-0167-06

江苏省卫生计生委医学科研课题面上项目(H201754)

马国良(1970—),男,副主任医师,Email:m70800js@163.com

2019-05-30