针刺对急性缺血性卒中继发脑心综合征患者心脏自主神经功能失衡和儿茶酚胺的影响

张亚君,林楠,陈茜茜,姜伟强,林咸明

·临床研究·

针刺对急性缺血性卒中继发脑心综合征患者心脏自主神经功能失衡和儿茶酚胺的影响

张亚君1,林楠1,陈茜茜1,姜伟强1,林咸明2

(1.浙江省三门县中医院,台州 317100;2.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310053)

观察醒脑清心针刺法对急性缺血性卒中(AIS)继发脑心综合征(CCS)患者心脏自主神经功能失衡和儿茶酚胺的影响。将80例AIS继发CCS患者按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组40例。对照组给予抗凝、抗血小板、营养脑神经和心肌等常规西医对症支持治疗,观察组在对照组基础上给予醒脑清心针刺法,两组均治疗2周。观察两组治疗前后临床症状和实验室检查改善情况,并统计两组临床疗效。两组治疗后中医症候积分、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)均显著降低(＜0.05),日常生活活动能力指数量表(Barthel指数)显著升高(＜0.05),观察组治疗后以上指标均优于对照组(＜0.05);两组治疗后血浆肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平及ST-T段改变和心律失常发生率均显著降低(＜0.05),观察组治疗后以上指标均低于对照组(＜0.05);两组治疗后心率变异性(HRV)相关参数全程相邻RR间期之差的平方根(RMSSD)、RR间期标准差(SDNN)、5 min均值标准差(SDANN)、相邻RR间期相差＞50 ms的个数占总心跳数的百分比(PNN50%)、低频(LF)、高频(HF)均显著升高(＜0.05),低频/高频比值(LF/HF)降低(＜0.05),观察组治疗后以上指标均优于对照组(＜0.05)。两组治疗后血浆去甲肾上腺素(NA)、肾上腺素(E)和多巴胺(DA)水平均显著降低(＜0.05),观察组治疗后以上指标均低于对照组(＜0.05)。观察组临床总有效率高于对照组(＜0.05)。醒脑清心针刺法可显著减轻AIS继发CCS患者神经系统和心脏损伤,提高日常生活能力,具有显著心脑保护效应,其机制可能与其调节心脏自主神经功能,抑制应激反应从而降低儿茶酚胺表达有关。

针刺疗法;脑缺血;脑心综合征;心脏自主神经功能;儿茶酚胺类;中医症候积分;美国国立卫生院神经功能缺损评分;Barthel指数;心率变异性

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是临床最常见脑血管疾病,约占卒中的70%～80%,已成为危害中老年人群生命健康的社会公共卫生问题之一。脑心综合征(cerebrocardiac syndrome, CCS)是指由各种颅脑疾病导致的继发性心肌损害,是急性脑血管疾病常见的并发症之一,常表现为心肌酶升高、心电图ST-T段改变、心律失常或心功能障碍,严重者发生心力衰竭,甚至猝死[1-2]。目前西医学是治疗本病的主要方法,虽然可以改善神经缺损症状,减轻心肌损害,但综合疗效仍不甚满意。中医学中指出AIS属于“中风”范畴,同时认为CCS属于“心悸”“胸痹”范畴,并认为气虚血瘀是其发病的关键病理因素[3]。中医学主张“整体观念”“脑心同治”的理念为治疗本病提供了理论基础。本研究观察了醒脑清心针刺法对AIS继发CCS患者心脏自主神经功能失衡和儿茶酚胺的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年2至2018年2月浙江省三门县中医院收治的80例AIS继发CCS患者为研究对象,按照随机数表法将患者分为观察组和对照组。观察组40例,年龄53～73岁,平均(64±7)岁;男24例,女16例;病程最短6 h,最长6 d,平均(2.20±0.56)d;脑梗死部位在基底节区20例,脑干8例,小脑12例;吸烟史14例,饮酒史13例,高血压病22例,糖尿病9例。对照组40例,年龄54～75岁,平均(64±8)岁;男22例,女18例;病程最短8 h,最长7 d,平均(2.46±0.72)d;脑梗死部位在基底节区22例,脑干9例,小脑9例;吸烟史15例,饮酒史12例,高血压病20例,糖尿病10例。两组年龄、性别、病程、梗死部位、危险因素比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。本研究经过三门县中医院伦理委员会审批。

1.2 诊断标准

AIS诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]相关标准,且经颅脑CT或MRI检查证实。

CCS诊断参照参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中关于CCS的诊断标准。

中医辨证参照《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[5]相关标准属于“气虚血瘀证”。

1.3 纳入标准

①符合AIS及CCS诊断标准,且发病至入院时间＜7 d,入院时美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)＞5分;②符合中医气虚血瘀证表现;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常等器质性心血管疾病者;②置入起搏器、严重的电解质紊乱、纳入前1周服用过抗心律失常药物者;③颅脑肿瘤、脑出血、脑外伤者;④伴有严重肺、肝、肾等脏器功能障碍,自身免疫系统疾病和严重感染性疾病,凝血功能障碍者;⑤自动出院者或中途参加其他试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]相关原则给予西医常规治疗,包括心电监护、吸氧、低盐低脂饮食、控制血压血糖血脂、营养支持等,同时给予阿司匹林肠溶片(100 mg,每日1次)抗血小板,低分子肝素钙皮下注射(每次5000 U,每日2次)抗凝,依达拉奉(每次30 mg,每日2次)清除氧自由基,甘露醇降低脱水颅内压,磷酸肌酸纳(每次1 g,每日1次)营养心肌等对症治疗。疗程为2周。

2.2 观察组

在对照组基础上给予醒脑清心针刺法。取内关、水沟、三阴交、人迎、气海、血海穴。常规消毒后,直刺双侧内关,深度为0.5～1.0寸,采用捻转提插相结合的泻法;直刺人迎,深度为1.0～1.5寸,直刺三阴交,深度为1.0寸,两穴均采用捻转提插补法;朝向鼻中隔下斜刺水沟,施雀啄手法,以患者眼睛湿润或流泪为准;直刺气海,深度为0.5～1寸,直刺血海,深度为1.0～1.2寸,施快频率捻转补法。每日1次,疗程为2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状评分

记录两组治疗前后中医症候积分、NIHSS评分和日常生活活动能力指数量表(Barthel指数)[6]。其中中医症候积分采用《中医量化诊断》[7]中的中医量化评分原则对“气虚血瘀证”实施评分,赋值方法为0分=无,1分=轻度,2分=中度,3分=重度,记录总积分(舌脉除外)。

3.1.2 心肌损伤标记物和心电图

记录两组治疗前后心肌损伤标记物和心电图(ECG)情况,前者包括血浆cTnI、心肌酶谱[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)],检测均由检验科全自动生化分析仪实施(日立公司7600型);ECG记录包括ST-T段改变和心律失常发生情况,采用美国GE公司MAC800型十二导联同步心电图机实施,由心电图室2名以上的医师判定。

3.1.3 心脏自主神经功能

采用心率变异性(HRV)评价,采用心电图室动态心电图检测仪实施(美国GE公司生产的Seer Light型),记录参数包括时域指标全程相邻RR间期之差的平方根(RMSSD)、RR间期标准差(SDNN)、5 min均值标准差(SDANN)、相邻RR间期相差＞50 ms的个数占总心跳数的百分比(PNN50%);频域指标低频(LF)、高频(HF)、低频/高频比值(LF/HF),结果均为心电图室2名以上的医师判定。

3.1.4 血浆儿茶酚胺水平

记录两组治疗前后血浆儿茶酚胺水平,包括去甲肾上腺素(NA)、肾上腺素(E)和多巴胺(DA)水平,均由检验科采用高效液相色谱法检测。

3.2 疗效标准[8]

显效:临床症状消失或显著改善,中医症状积分较前下降＞70%,心肌损伤标记物或心电图正常或基本正常。

有效:临床症状有所改善,中医症状积分较前下降30%～70%,心肌损伤标记物有所降低,心电图异常情况有所改善。

无效:临床症状无改善甚至恶化,中医症状积分较前下降＜30%,心肌损伤标记物无降低甚至进行性增高,心电图异常情况无恢复甚至加重。

总有效率=[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,治疗前后比较采用配对检验,不同组别比较采用成组检验;计数资料以例和百分比表示,组间比较采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医症候积分、NIHSS评分、Barthel指数比较

两组治疗后中医症候积分、NIHSS评分均显著降低(＜0.05),Barthel指数均显著升高(＜0.05),观察组治疗后以上指标均优于对照组 (＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医症候积分、NIHSS评分、Barthel指数比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后心肌损伤标记物、心电图情况比较

两组治疗后血浆cTnI、CK-MB、CK、LDH、AST水平及ST-T段改变和心律失常发生率均显著降低(＜0.05),观察组治疗后以上指标均低于对照组(＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心肌损伤标记物、心电图情况比较

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后HRV相关参数比较

两组治疗后RMSSD、SDANN、SDNN、PNN50%、LF、HF均显著升高(＜0.05),LF/HF降低(＜0.05),观察组治疗后以上指标均优于对照组(＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后HRV相关参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后血浆儿茶酚胺类物质水平比较

两组治疗后血浆NA、E和DA水平均显著降低(＜0.05),观察组治疗后以上指标均低于对照组(＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血浆儿茶酚胺类物质水平比较 (±s,mg/L)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.5 两组临床疗效比较

观察组显效25例,有效12例,无效3例,总有效率为92.5%;对照组显效20例,有效11例,无效9例,总有效率为77.5%;观察组总有效率高于对照组(＜0.05)。

4 讨论

脑心综合征是急性脑血管疾病患者较为常见的并发症之一,有研究显示,在急性脑梗死患者中CCS发生率约为15%～32%,是卒中患者病情恶化的重要原因之一[1]。CCS最主要的临床表现为心肌损伤标记物升高和心电图异常。临床研究表明,在急性卒中引发的CCS中,cTnI(﹢)者占40%～50%,心肌酶谱中CK-MB(﹢)占50%～60%,LDH(﹢)占60%,AST、CK等阳性者均超过50%[9]。因此,目前认为cTnI和心肌酶谱是反映卒中继发CCS患者病情和预后的重要指标[9]。心电图异常常发生在卒中发病的1周内,约有70%～80%的CCS患者伴有心电图异常,主要为缺血性的ST-T段改变和心律失常[10]。CCS的发病机制为卒中后由于脑内缺血缺氧、颅内压增高导致机体心脏自主神经功能紊乱,表现为交感神经活性增强,而迷走神经活性减弱,导致心脏对外界刺激(如应激反应、缺血缺氧、炎症反应等)的抵抗和适应能力减弱,从而诱发CCS[1-2]。HRV是目前评价心脏自主神经功能的重要无创性指标,能反映交感/迷走动态,是预测心律失常和心源性猝死的独立危险因素。HRV具体参数中,SDNN反映了自主神经系统整体的心脏调控能力;RMSSD、SDANN、PNN50%、HF反映了迷走神经活性;LF反映了迷走和交感神经对心脏的复合调节能力。LF/HF表示了迷走和交感神经活性的平衡性[11]。有研究显示,卒中患者中心脏自主神经功能失衡明显,HRV降低显著,交感神经兴奋性增强,而迷走神经活性受到抑制,HRV与反映神经功能缺损程度的NIHSS评分呈负相关[12]。卒中由于交感-肾上腺髓质系统激活,机体处于应激状态,自主神经功能紊乱,交感神经过度激活,大量儿茶酚胺类物质释放,不仅造成冠脉痉挛,损伤血管内皮功能,加重心肌缺血,还导致心率增快,心动过速,心肌耗氧量增加,最终导致心肌细胞缺血缺氧损伤,甚至坏死[13];此外,NA、E等儿茶酚胺类物质可作用于心脏b1或b2受体,导致心肌细胞自律性增强及迟发后除极,诱发心律失常[14]。因此,如何调节CCS患者心脏自主神经功能平衡,抑制应激反应,调控儿茶酚胺类物质分泌,加强脑心保护是改善患者预后的关键。

中医学中并无CCS的专有疾病名称,依据其临床特征将其归属于中风合并“心悸”“胸痹”范畴。现代中医学理论指出“脑与原心相辅相成,神明出焉,原在心与脑两处”,并提出了脑心同源、相互协调,脉络互通,心脑共主神明,心脑同治的主张。其发病病机为老年平素体弱,气血虚亏、脏腑阴阳失调,加之痰、火、风等邪气侵袭,导致气血运行和气机不畅,瘀血阻滞于脑脉,脑窍失于濡养而发中风。与此同时,气虚导致血运推动力乏力,瘀血阻滞心络导致心脉失养、痹遏胸阳,而发心悸、胸痹等。其基本病理可概括为“气”“血” “脉”“瘀”“塞”。

针刺疗法以其适应证广、经济安全、操作便利、性价比高等诸多优点深受临床的青睐,在调节机体阴阳平衡、调节脏腑功能、疏通经络、促进气血运行、调节机体神经内分泌系统功能方面发挥了重要的作用。《中国脑梗死急性期康复专家共识》中亦推荐了针刺在患者急性期康复中的作用。本研究采用的醒脑清心针刺疗法中,贯彻了“脑心同治”“整体观念”。选取的穴位中,内关属于手厥阴心包经常用腧穴之一,亦是八脉交会穴。针刺内关可疏通气血、理气止痛、宁心安神,主治心律失常、心肌炎和心绞痛等疾病,亦能加强心肌收缩力,减轻慢性心力衰竭小鼠心肌组织炎性细胞浸润,减轻神经内分泌系统激活对心肌细胞的破坏,具有显著心肌保护作用[15]。针刺内关穴可调节心肌缺血患者的中枢神经系统,改善交感神经与迷走神经的平衡,抑制应激反应,降低神经递质和激素分泌,从而有利于改善心肌缺血,控制心律失常[16-17]。水沟为临床急救穴位,属于督脉,为手、足阳明,督脉之会。针刺该穴具有复神导气、解痉通脉、调和阴阳、醒脑开窍之功效。有研究显示,针刺该穴可增加大脑前、中动脉的收缩期峰值流速,改善脑血流动力学,从而有助于脑梗死偏瘫肢体功能恢复[18]。人迎属于足阳明经穴,具有理气、通脉之效。有研究显示,该穴位下分布着迷走神经分支、面神经颈支和交感神经干。动物实验亦显示针刺人迎可抑制高血压造成的应激反应,降低交感神经活性,具有一定的中枢神经双向调节功能[19]。针刺三阴交可通经活络、调和气血、宁心安神;针刺该穴可缓解脑梗死肌张力,改善简化Fugl-Meyer运动功能[20]。气海循任脉上传阴交穴,针刺该穴则可益气助阳、培补元气;配合血海可行气活血、补气养血,两穴均为“四海”中要穴,相互配合可治疗各类气虚血瘀型脑病[21]。

现代中医学研究表明,针刺疗法可降低血管阻力,增加脑组织供血,改善脑微循环,还可以促进中枢神经元的损伤修复,诱导新的神经纤维突触和信号转导通路的建立,缓解卒中后肢体痉挛和疼痛。针刺疗法还可扩张冠脉,增加血流量,改善心脏功能,提高心肌细胞对缺氧缺血的耐受性,还能通过调节局部经气从而发挥自主神经功能调节功能,抑制交感神经活性,提高迷走神经张力,改善HRV,发挥脑心保护效应[22]。本研究结果显示,两组治疗后中医症候积分、NIHSS评分和Barthel指数均显著改善,观察组治疗后以上指标均优于对照组;两组治疗后心肌损伤标记物、心电图指标、HRV、儿茶酚胺类物质均显著改善,观察组治疗后以上指标均优于对照组;观察组临床总有效率高于对照组。提示了醒脑清心针刺疗法可显著减轻AIS继发CCS患者神经系统和心脏损伤,提高日常生活能力,具有显著心脑保护效应,其机制可能与其调节心脏自主神经功能,抑制应激反应,从而降低儿茶酚胺分泌有关。

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Effect of Acupuncture on Cardiac Autonomic Imbalance and Catecholamine in Patients with Cerebrocardiac Syndrome Secondary to Acute Ischemic Stroke

-1,1,-1,-1,-2.

1.,317100,; 2.,,310053,

To observe the effect of(brain-awakening heart-cleansing) needling met- hod on cardiac autonomic imbalance and catecholamine in patients with cerebrocardiac syndrome (CCS) secondary to acute ischemic stroke (AIS).Eighty patients with CCS secondary to AIS were divided into an observation group and a control group by the random number table, with 40 cases in each group. The control group was intervened by symptomatic treatment of Western medicine, including anticoagulation, antiplatelet, nourishing cerebral nerves and cardiac muscles; based on the intervention given to the control group, the observation group was treated withneedling. The treatment lasted for 2 weeks for both groups. The improvements in clinical symptoms and laboratory examinations after treatment were observed for the two groups and the clinical efficacy was statistically evaluated.The symptom score of traditional Chinese medicine and the score of National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) declined significantly (＜0.05), and the Barthel Index (BI) increased significantly (＜0.05) after treatment in both groups, and were better in the observation group than in the control group (＜0.05); the levels of plasma cTnI, CK-MB, CK, LDH and AST, and the incidences of change in ST-T and arrhythmia decreased significantly after treatment in the two groups (＜0.05), and were lower in the observation group than in the control group (＜0.05); the heart rate variability (HRV)-associated parameters RMSSD, SDNN, SDANN, PNN 50%, LF and HF increased significantly after treatment in both groups (＜0.05) and LF/HF dropped (＜0.05), and the above parameters in the observation group were superior to those in the control group after treatment (＜0.05). The levels of plasma NA, E and DA declined significantly after treatment in the two groups (＜0.05), and were lower in the observation group than in the control group (＜0.05). The clinical total effective rate in the observation group was higher than that in the control group (＜0.05).needling method can significantly reduce the nervous and cardiac damages in patients with CCS secondary to AIS, improve the activities of daily living, and produce marked cerebrocardiac protective effect. Its mechanism is probably related to its effects in regulating the cardiac autonomic function, inhibiting stress reactions and down-regulating the expression of catecholamine.

Acupuncture therapy; Cerebral infarction; Cerebrocardiac syndrome; Cardiac autonomic function; Catecholamines; Traditional Chinese medicine symptom score; NIHSS score; Barthel Index; Heart rate variability

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0131

1005-0957(2020)02-0131-06

张亚君(1983—),女,主治医师

2019-05-20