复合手术治疗无残端的症状性长段颈内动脉慢性闭塞

贾子昌，李 选，郑 梅，栾景源，王昌明，韩金涛△

(北京大学第三医院 1.介入血管外科，2.神经内科，北京 100191)

颈内动脉闭塞是导致缺血性卒中的重要原因之一，通常将闭塞时间超过4周的颈内动脉闭塞称为颈内动脉慢性闭塞(chronic internal carotid artery occlusion，CICAO)[1]。即使经过规范化药物治疗，症状性CICAO患者卒中复发风险仍较高，文献报道年复发率达6.0%～22.7%[2-3]。目前，临床上对症状性CICAO的手术治疗尚无明确标准，尤其是对于无残端的症状性长段CICAO患者，单纯的介入腔内治疗或开放手术开通率均较低，是临床治疗的难点问题，常需要开放手术和介入腔内手术相结合的复合手术进行治疗，该方法难度大，技术要求较高。北京大学第三医院介入血管外科2015年7月至2017年12月对12例无残端的症状性长段CICAO患者采取复合手术治疗，效果较满意，取得一些初步经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性总结分析2015年7月至2017年12月北京大学第三医院介入血管外科采取复合手术方法治疗的12例无残端症状性长段CICAO患者资料。所有患者术前均已签署手术知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)显示病变为无残端的长段CICAO病变；(2)CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTP)显示责任动脉供血区存在低灌注；(3)规范化药物治疗的情况下，仍有非致残性脑卒中或短暂性脑缺血的症状发作；(4)入院时改良Rankin量表评分(modified Rankin scale，mRS评分)≤2分；(5)存在动脉粥样硬化的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)。排除标准：(1)非动脉粥样硬化性闭塞；(2)3个月内发生过脑出血；(3)由于脑卒中或痴呆导致的严重残疾；(4)对抗血小板药物或全身麻醉有禁忌。

1.3 手术治疗

12例患者均采用全身麻醉，术前2 h予静脉泵入尼莫地平。采取患侧胸锁乳突肌前缘切口，逐层暴露，分离出颈总动脉远端及颈内动脉、颈外动脉近端，予全身肝素化(4 000 U肝素静脉冲入)后，纵行切开颈总动脉末端及颈内动脉近端前壁(长度约3～4 cm)，将该部位颈动脉斑块仔细剥脱。直视下仔细寻找颈内动脉近端真腔，并在导丝辅助下置入6 F短鞘，短鞘止血阀不接灌注并保持开放状态(持续很少量返血)。微导丝(Transcend-0.014，205 cm，Stryker公司，美国)结合微导管(Excelsior SL-10，Stryker公司，美国)小心探查，通过颈内动脉闭塞段到达远端分支动脉。轻柔推注少量造影剂证实在真腔后，更换为交换型微导丝(Transcend-0.014，300 cm，Stryker公司，美国)，沿微导丝引入合适型号的Gateway球囊(Stryker公司，美国)，自远端向近端依次扩张闭塞段颈内动脉。在“路径图”引导下自远端向近端依次释放支架覆盖病变全程，第一枚支架选用Neuroform EZ支架(Stryker公司，美国)或Wingspan支架(Stryker公司，美国)，第二枚及以后的支架优先选用Wingspan支架(该支架输送系统的橄榄形头端较易通过上枚支架近端)，颈内动脉C1段近端即最后一枚支架选用闭环编织结构的Wallstent支架(Boston Scientific公司，美国)，支架近端须达到内膜剥脱部位。支架置入后行造影评估，残余狭窄较重部位予合适型号球囊进行后扩张。拔除6 F短鞘后，7-0血管缝线连续缝合关闭颈动脉切口，完善止血后逐层关闭颈部手术切口，常规放置引流管。

1.4 围手术期管理及随访

入组患者术前均口服阿司匹林肠溶片(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)及立普妥(20 mg/d)连续5 d以上。术后行颅脑CT检查除外颅内出血后使用肝素钠或替罗非班24 h，防止支架内血栓。术后严格控制血压于合理水平，预防脑高灌注综合征。出院后仍予前述双联抗血小板及他汀药物治疗，术后1个月和3个月对患者行门诊随访并进行神经功能评分，术后6个月行头颈部CTA或DSA造影判断有无支架内再狭窄发生，复查血栓弹力图和相关药物基因检测，留用一种适合的抗血小板药物，联合他汀类药物长期服用，并规范控制动脉粥样硬化的危险因素。患者如有新发神经系统症状，随时行全脑血管DSA造影复查。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料结果

纳入的12例患者中男性9例、女性3例，年龄54～78岁，平均(64±5)岁。术前症状表现为责任血管供血区脑梗塞8例，反复短暂性脑缺血发作4例。12例患者中合并高血压8例、糖尿病6例、吸烟史5例。所有患者入院时mRS评分0～2分，手术治疗与首次发病时间间隔平均5周(3～11周)。CTP显示12例患者术前均存在脑血流量降低，其中9例患者闭塞未累及床突段，3例患者闭塞累及床突段及其远端。

2.2 围手术期及随访结果

本组12例手术患者中11例获得技术成功，技术成功率91.7%(11/12)，围手术期仅1例发生主要并发症，该患者为闭塞累及床突段远端，术中导丝探查时通过闭塞段困难，出现医源性颈内动脉海绵窦瘘，且瘘口较小，结扎颈内动脉近端后好转，遂终止手术。无患者发生缺血性卒中、出血性卒中及死亡。10例患者获得随访，随访10～32个月，平均随访时间为(19±9)个月，其中1例患者出现症状性支架内再狭窄，予球囊扩张治疗后好转，该患者术前病变累及床突段(典型病例见图1,2)。

3 讨论

颈内动脉是颅内前循环脑组织的主要供血动脉，CICAO可导致患者出现急性缺血性卒中及慢性神经认知功能下降。CICAO最常见的病因是动脉粥样硬化，约占70%[4]，而在年轻患者中，颈动脉夹层是较常见的病因，其他少见病因包括动脉炎、外伤、放疗损伤等[5]。CICAO导致缺血性脑卒中的机制主要有两方面：(1)侧支代偿不足导致脑动脉灌注压降低引起分水岭梗塞；(2)颈内动脉残腔内斑块或血栓脱落导致颅内动脉栓塞。

既往观点认为，CICAO已建立侧支循环，不建议进一步手术干预。但最近研究发现，有症状性发作的长段CICAO患者采取单纯药物治疗，卒中复发率较高[2-3]。而手术治疗尚无统一标准，主要有颅内外血管搭桥、颈动脉内膜剥脱、介入治疗以及复合开通手术。颅内外血管搭桥术可改善部分患者脑组织灌注，但有研究显示其效果并不优于单纯药物治疗[6]。颈动脉内膜剥脱术对病变局限于颈内动脉近端者效果较好，但对于合并高位闭塞或长段病变，则单纯行颈动脉内膜剥脱手术效果不佳[7]。得益于近年来神经介入材料及技术的快速发展，介入治疗开通CICAO取得了不错的效果，被越来越多地应用于临床[8-9]，但对于颈内动脉起始段无残端的长段CICAO病变，因开通时导丝缺乏足够的支撑力，单纯的腔内介入治疗成功率较低[10]。因此，症状性长段CICAO病变是目前缺血性脑血管病治疗领域的难点和热点问题，尤其是对于无残端的长段CICAO，无论采用单一的介入治疗还是颈动脉内膜剥脱手术，开通率均较低。最近公布的慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识指出：联合颈动脉切开、远端拉栓、颅内支架成形术的杂交手术对于长节段闭塞的CICAO可能是一种可行的手段[11]。

近年来，我们通过术前严格筛选手术病例、术中熟练运用多种技术手段以及在围手术期进行规范化管理，将颈动脉内膜剥脱和介入手术进行结合，以复合手术的方法对无残端的症状性长段CICAO患者进行开通治疗，取得了较满意的结果。对于规范化药物治疗仍有脑缺血症状发作的CICAO患者，术前采用DSA、CTA+CTP、血管彩超、高分辨磁共振等多模式影像全面细致地评估闭塞血管长度及走形、近端残端形态、侧支代偿及远端反流水平、脑组织灌注等情况，对筛选合适病例有重要意义。其中，高分辨磁共振可对管壁闭塞处斑块及血栓清晰成像，对术中通过闭塞段的技术策略有很好的指导意义。术中完成颈动脉内膜剥脱后，直视下较易将6 F短鞘置入近端真腔内，并可对向远端探查的微导丝及微导管提供更强的支撑力，充分体现出复合手术的综合优势；CICAO始发闭塞处往往是局限性的，开通过程中最关键和困难的是微导丝通过始发闭塞处，本组病例均选用兼顾支撑性和扭控操纵性的微导丝(如Transcend)， 根据术前影像对始发闭塞处斑块部位进行判断，并结合术中探查时微导丝的触觉反馈和形态变化，在大大提高手术成功率的同时降低了穿孔、夹层等并发症风险。

文献报道，CICAO闭塞远端累及部位是影响手术成功率和安全性的关键因素[11-12]。本组12例患者中，3例闭塞达床突段及其远端，DSA等检查均未见眼动脉逆向显影，其中1例术中导丝穿破血管壁导致出现医源性颈内动脉海绵窦瘘；其余9例患者闭塞在床突段近端，均顺利完成开通手术，且无明显并发症出现。因此，闭塞在床突段近端者开通成功率和安全性均较高，累及床突段及其远端者成功率降低且并发症发生率增高，不宜采用复合手术进行治疗。

症状性长段CICAO的手术治疗尚处于探索阶段。本研究显示，在术前严格筛选患者、术中熟练运用多种技术策略、术后进行严密监护和规范化随访的前提下，复合手术有较高的手术成功率、较低的并发症发生率及可接受的远期通畅率，相对于其他单一开通手段有独特优势，将会有更大的应用前景。