张同园治疗小儿遗尿经验

马 荣，张同园

（1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300000）

【关键字】遗尿；脾肾阳虚；缩泉丸

小儿遗尿症为中医儿科临床常见病，指5周岁及以上的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续时间达3个月或3月以上。最早见于《皇帝内经·灵枢》“三焦……入络膀胱约下焦，膀胱不利为癃，不约为遗溺[1]。”本病多发于10岁以下的儿童，部分有家族遗传倾向。病因责之小儿先天禀赋不足，后天久病失调；五脏特别是肺、脾、肾成而未全，全而未壮；心肾不交、肝经湿热下注。病机关键是膀胱气化失司，膀胱约束不利。如《诸病源候论·遗尿效》中记载“遗尿者，此为膀胱冷，不能约于水故也。”张同园主任从事儿科工作30余年，对于小儿遗尿症治疗经验丰富，临床效果显著，笔者跟随学习受益良多，举典型案例二则详述之。

1 验案举例

××，女，7岁，遗尿间断2年余。患儿自3岁起即有经常寐中遗尿，随年龄增长仍经常尿床，2-3次/周，夜间难以唤醒。白日尿意频繁，可见尿频症状。就诊时精神欠佳，面色少华，饭后时有腹痛。纳可寐沉，小便量多而清长，大便干，2～3日一行。舌红苔微黄，脉沉弱。予中药：炒白术15 g，党参15 g，茯苓10 g，炙黄芪10 g，焦神曲10 g，乌药6 g，山药6 g，蜜麻黄3 g，石菖蒲10 g，益智仁6 g，樱子肉10 g，枸杞子6 g，泽泻10 g，芦根15 g，生地10 g，熟大黄6 g，共3剂水煎服400 mL两日一剂，早晚100 mL温服。二诊：患儿服药期间尿床1次，次数减少，寐中易叫醒，偶咳少痰，纳可，大便干，2～3日一行。予中药：原方去熟大黄6 g，加熟大黄10 g，桑螵蛸10 g，浙贝母10 g，前胡10 g，继服3剂。前后服药一月后，随访一月未复发。

按：患儿以夜间遗尿为主症，《仁斋直指小儿附遗方论》记载“小便者，津液之余也。肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能制约，其水出而不尽，谓之遗尿。”可见该病病机关键是膀胱气化失司，膀胱约束不利。然膀胱与肾相表里，膀胱为水府，肾为水脏，脾主运化水液，且肾为先天之本，脾为后天之本，故该病与脾肾二者亦密切相关。膀胱与肾互为相合脏腑，下元虚寒不能固摄，则小便清长，寐中遗尿。脾虚无力运化水谷，则饭后腹痛，便干难结。脾阳消乏，肾阳亦疲，肾阳受困，影响其对肾中水液的升清泄浊作用，不能制约，脏腑互为影响，致寐中遗尿。脾肾阳虚，故望之神疲、面色少华，触之手脚冰凉，切之脉沉弱。辨证属脾肾阳虚之遗尿最为相宜。本方为缩泉丸加补脾益气、温肾固摄之品而成。方中人参、白术甘温益气，健脾运中阳。二者共为君药。黄芪加强益气之力，臣以益智仁、乌药辛温入肾，金樱子固精缩尿，蜜麻黄、石菖蒲与远志、茯苓合用，开窍化痰，交通心肾，佐焦神曲、山药相配温补脾肾以治本，配生地、芦根滋补脾肾之阴，桔梗、苏梗和解表里，宣肃肺气，熟大黄通腑气。全方共奏补脾益肾，缩尿止遗之功。

2 验案举例

××，女，5岁，夜间遗尿间断6月余。患儿白天尿意急切频繁，小便量少次频，无尿痛，无发热，夜间遗尿，一周1-2次，每晚寐中需家长及时唤醒起夜一次。平日脚踩凉地后易致夜间遗尿，纳少寐可，大便正常，一日一行。就诊时语声低微，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉沉细无力。查尿常规未见明显异常。予中药：石韦10 g，瞿麦15 g，茯苓10 g，麸炒白术15 g，焦神曲10 g，党参10 g，山药12 g，白茅根10 g，乌药10 g，益智仁6 g，砂仁6 g，枸杞子10 g，泽泻10 g，桂枝3 g，车前子10 g，炙甘草6 g，共3剂，水煎服400 mL两日一剂，早晚100 mL温服。二诊：前方效果欠佳，诸症改善不明显，精神倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉沉细无力。嘱前方去泽泻 白茅根 桂枝，加桑螵蛸10 g熟地10 g，予中药3付，继服6天。三诊：患儿上方服药期间未见夜间遗尿，白天仍尿意频繁，每次尿量点滴即尽，无尿痛。舌淡苔薄白，脉弱无力。予：猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，生黄芪10 g，生白术10 g，乌药10 g，山药12 g，益智仁10 g，党参10 g，枸杞子10 g，砂仁6 g，焦神曲10 g，炙甘草6 g，。共5剂，水煎服300 mL一日一剂，早晚150ml温服。四诊：诸症明显改善，欲巩固疗效，原方继服5剂。

按：患儿以夜间遗尿伴白天尿急尿频为主症，《灵枢·口问》指出：“中气不足，溲便为之变”。中气者，中焦脾胃之气也，中焦之气不化，当责之于脾。脾气虚弱，运化不及，故患儿纳少、不思饮食，脾主升清降浊，脾虚而清气不能上升，导致精神倦怠，懒言少语，浊阴难降，致肾、膀胱气化失司，下焦之气不化，肾气亏虚，气不摄水，故脉沉细无力，小便不利。结合诸症可知本病法应脾肾同治为要。初诊用药以缩泉丸及四君子汤打底，山药、乌药、益智仁、枸杞子、桂枝补肾助阳，散寒缩尿，党参、茯苓、白术、神曲等健脾益气，石韦、瞿麦、泽泻、白茅根利尿通淋，然患儿服药后效果不明显，二诊去部分利尿药加固摄之品，临床症状有改善，夜间遗尿未见，由加减用药后的临床表现可知，患儿主要病机为脾肾气虚，药势理应扶正，脾肾之气足，则固摄有权，可暂不予通淋之品，故针对白天仍尿急尿频现象，三诊处方辅以黄芪加强补脾肾之气，增强气化功能，去利尿通淋之品瞿麦、石韦、车前子等，是以诸症明显好转，效不更方，继服一周后，诸症愈。

张同园主任认为小儿气血未充、脏腑未坚，脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，故脾虚及肾，肾阳亦衰。肾阳不足，不能温煦脾土，脾阳益虚。脾虚则土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行，则水液泛滥为患，导致遗尿及尿频等症状。故脾肾不足，膀胱失摄，造成睡中遗尿。治宜补脾益肾，固摄止遗。然药能医病，不能养人，小儿薄弱，更忌长期服药，故医者按理立方的同时更应重视小儿的日常护理，嘱其白天勿活动量过大，避免过度疲劳。忌食寒凉。睡前注意少量饮水，禁利尿食品，譬如西瓜，掌握患儿夜间排尿规律，定时叫醒孩子主动排尿。关注小儿身心健康。耐心教育，不体罚责骂，帮助孩子建立信心。

3 讨 论

任何理论，都是通往一个更加广包的理论的途径。西医方面，对于遗尿症的生理病理研究，包括基因学改变，肾脏产生尿液昼夜节律异常，控尿机制发育异常，膀胱功能异常，中枢神经系统递质和受体异常等。不同层面的理论及实践研究对该病的病因、发病机制和临床治疗取得了长足的进步。西医认为小儿遗尿症是多因素疾病，多与遗传、隐形脊柱裂、神经因素、膀胱功能紊乱、逼尿肌功能紊乱、抗利尿激素分泌不足等因素相关[2]。临床常用检查包括：（1）尿常规，排除尿路感染。（2）泌尿系彩超检查，了解肾发育情况。（3）X光片-腰骶椎正侧位片，排除隐形脊柱裂。治疗方法主要以行为干预为主，配合药物治疗，药物多选用去氨加压素，盐酸丙米嗪等。中医方面，各类典籍对该病论述详尽，治疗手段丰富。各家以温补下元、固摄膀胱为基本原则，辨证论治，通过温肾止遗、补脾益肾、醒脑开窍等方法，采用药、针、艾灸、推拿、穴位贴敷、耳穴等单一或组合辩证治疗，对泌尿系统具有良好的双向调节作用。关于小儿遗尿症的中医诊治，张同园主任认为对于该病首先应准确判断病症，其次准确辩证，适当治疗，重视日常护理。经云：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷[3]。”遣方用药是在潜心深造者矣，张同园主任善用固肾缩尿类药物，如乌药、山药、益智仁、樱子肉、桑螵蛸等，配伍益气类药物，如党参、黄芪等，佐以通淋利尿之品补泄兼施，如石韦、瞿麦、车前子等，此外，重视麻黄开窍醒脑，并加强温煦之功，石菖蒲、远志安神止遗，交通心肾。