宫腔镜手术并发严重水中毒一例报告并文献复习

郭伟兵， 孟轲， 叶西就， 曹兵兵

宫腔镜手术是内镜外科的一个分支，最早由Neuwirth和Amin首次报道，随着近半世纪的发展，在临床上得到广泛的应用［1］。在我国，宫腔镜手术主要用于宫腔内病变的诊断和治疗，具有创伤小、出血少、手术时间短、费用低等优点［2］。随着宫腔镜手术在临床应用的普及，手术并发症的报道逐渐增多［3⁃5］。水中毒是一种严重的宫腔镜手术并发症，文献报道的发生率＜5%，主要是由于大量膨宫液经手术创面快速吸收，导致机体血浆渗透压下降、容量超负荷和稀释性低钠血症，临床上处理不及时会严重危及患者生命［4，6，7］。本文通过报道本院1例宫腔镜术中发生严重水中毒病例，并针对水中毒的发病机制、处理原则和防治措施进行文献复习，为临床工作者提供一些参考与建议。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，女，24岁，60 kg，此次因“月经量减少2年余”入我院，诊断为宫腔粘连（重度周围型），拟行“宫腔镜检查+宫腔粘连松解+腹腔镜检查+腹腔镜下宫颈环扎术”。术前访视，患者心肺功能正常，术前各项检查均正常，ASAⅡ级，既往行流产清宫术两次，引产手术一次，宫腔镜下宫腔粘连松解术三次。

1.2 麻醉及术中经过

患者入手术室后常规开放上肢静脉通道，给予羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液（万衡）500 mL缓慢滴注，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），入室NIBP130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）90次/分，律齐，SpO297%。麻醉方式选择静吸复合麻醉，无诱导前用药，静脉推注丙泊酚100 mg（分次推注），依托咪酯12 mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵12 mg后，可视喉镜引导下顺利置入7.0#气管导管，调节呼吸参数维持呼吸末二氧化碳（ETCO2）35～45 mmHg。选择左桡动脉进行动脉穿刺测动脉血压（ABP），麻醉过程生命体征平稳。患者取截石位，消毒铺巾后准备手术，连接宫腔镜，宫腔镜置入顺利，术中使用5%甘露醇为膨宫液，设置膨宫压力为150 mmHg，流量为500 mL/min。

手术开始时间为09：30，宫腔镜下见宫腔底部及宫腔左侧前后壁粘连，宫底右侧角见深约0.5 cm窦道形成，遂使用单极分离宫底粘连带；当手术进行至09：53时，监护仪示HR突然增快，ABP下降，立即听诊双肺，呼吸音尚清晰，眼睑、球结膜无水肿，动脉血气与电解质分析提示：pH 7.236、PCO248.7 mmHg、PO2143 mmHg、K+4.0 mmol/L、Na+106 mmol/L、Ca2+0.92 mmol/L、Cl⁃83 mmol/L；限制液体入量，静脉持续泵注去甲肾上腺素维持血压 100～95/65～60 mmHg，立即静注呋塞米 20 mg，静脉滴注10%氯化钠3 g、10%葡萄糖酸钙1 g纠正电解质紊乱。

继续手术至 10：17，患者 ABP 骤降至 85～80/40～35 mmHg，SpO2间断降至95%，需大剂量去甲肾上腺素维持ABP，急查动脉血气与电解质分析：pH 7.157、PCO248.9 mmHg、PO2103 mmHg、K+4.6 mmol/、Ca2+0.79 mmol/L，而 Na+与 Cl⁃已经低于检测下限，无法测出；嘱术者立即停止手术，退出宫腔镜，听诊双肺未及明显湿啰音，改吸纯氧后SpO2升至99%，甲强龙40 mg、呋塞米20 mg静脉注射，快速静脉滴注10%氯化钠3 g、10%葡萄糖酸钙1 g纠正电解质紊乱。

于10：32和11：10复查动脉血气与电解质分析，期间再次静注呋塞米20 mg，分次给予10%氯化钠12 g、10%葡萄糖酸钙3 g来纠正电解质紊乱；11：56再次复查动脉血气与电解质分析：pH 7.166、PCO256.9 mmHg、PO2120 mmHg、K+5.0 mmol/L、Na+112 mmol/L、Ca2+1.10 mmol/L、Cl⁃87 mmol/L，ABP、HR和SpO2已趋平稳，继续手术至12：25结束，此时共输注胶体液500 mL，晶体液500 mL，尿量为4000 mL，出血无法统计。考虑患者血流动力学及电解质好转，术毕转入麻醉后恢复室（PACU），继续复查血气与纠正电解质紊乱，静脉缓慢滴注10%氯化钠4 g，患者麻醉苏醒期平稳，于13：08清醒拔管，继续面罩吸氧，严密监测生命体征与电解质。

14：05复查动脉血气与电解质：pH 7.221、PCO249.5 mmHg、PO2224 mmHg、K+3.6 mmol/L、Na+131 mmol/L、Ca2+1.13 mmol/L、Cl⁃101 mmol/L，PACU期间输注晶体液500 mL，尿量1700 mL，患者意识清楚，诉无明显疼痛与呼吸不畅，Steward评分6分，安返病房。

待患者生命体征平稳后，继续手术至12：25结束。

1.3 术后随访

患者术后予抗感染和对症治疗，当天复查生化未见明显异常，诉无不适，于术后第二天出院。

2 讨论

宫腔镜作为一种微创内镜技术，具有很多优点，在临床上普遍开展［2］。宫腔镜的并发症有子宫穿孔、大出血、空气栓塞、感染、低体温、酸中毒和水中毒等，如不及时发现并处理，将会造成严重的后果［3，5，8，9］。因此，麻醉医生必须熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，包括发病机制、处理原则与预防措施，保障患者的安全与手术的顺利进行。宫腔镜水中毒是指宫腔镜手术中大量膨宫液经手术创面快速吸收，导致机体血浆渗透压下降、容量超负荷和稀释性低钠血症［4，6，7］，本文就以宫腔镜水中毒进行讨论。Jansen等［4］总结13 600例宫腔镜手术发现宫腔镜下行宫腔粘连松解术各种并发症的发生率为4.48%，远高于宫腔息肉电切术（0.38%），另外术中并发症的发生率与术者的经验相关。

2.1 发病机制

目前的文献报道认为宫腔镜术中并发水中毒与手术时膨宫压力、操作时间长短、手术创面血窦开放程度等有关［5］。膨宫液通过两种途径可被吸收入血：①顺着压力差经手术创面开放的血窦入血；②通过开放的输卵管，经腹膜吸收。膨宫液被大量吸收入血后，机体循环容量异常增加，血浆渗透压降低，出现稀释性低钠血症，心脏负荷增加，处理不及时会出现急性左心衰，同时细胞外渗透压下降导致水向细胞内移动，严重者会出现急性肺水肿与脑水肿甚至死亡。

2.2 处理原则

宫腔镜手术并发水中毒需及早发现，及早去除病因。水中毒处理的关键在于纠正以低钠血症为代表的电解质紊乱及进行利尿脱水治疗，必要时予抗生素抗感染治疗。在纠正低钠血症时，静脉补钠的速度不宜过快，应根据血气电解质结果进行调整，避免出现渗透性去髓鞘作用。如果出现肺水肿则以强心利尿为主，加用3～5 cmH2O呼气末正压（PEEP）通气，维持水电解质平衡［5］。

2.3 预防措施

针对并发症的预防比治疗更加重要，我们根据前文介绍的发病机制进行预防：①控制膨宫压力：文献报道膨宫压力是影响膨宫液吸收的重要因素，膨宫压力设定推荐低于人体平均动脉压，因此推荐的膨宫压力为80～100 mmHg，既可以满足手术显露视野的需要，也能避免膨宫液过度的吸收［10］；②宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏以及血窦的开放直接导致膨宫液的持续大量入血，对于手术范围大、累及宫腔深层肌层以及复杂病情的手术，尽量改变术式或进行二次手术［5］；③对于一般的宫腔镜检查，首选椎管内麻醉，因为患者意识清醒，根据患者精神状态可及时发现水中毒的情况，麻醉平面建议控制在T10水平，而预期手术出血多、病情复杂导致手术时间长的手术，推荐全身麻醉，气管插管来控制气道的安全，同时行桡动脉穿刺测ABP和动脉血气电解质分析。患者在全麻状态下，无法从水中毒初期的头晕、头痛等中枢神经系统症状进行判断，因此麻醉医师需要密切观察膨宫液入量情况、手术进程，及时检查血气和电解质情况。④有研究者显示双极电切术，手术时间短，对机体电解质影响小，与传统的单极电极系统相比，使用双极电极系统安全性更好［13］。

3 总结

本例患者术前检查提示重度混合型宫腔粘连以及多次清宫手术史，我们预期水中毒的风险较高，且同时进行腹腔镜手术，因此选择气管插管的全身麻醉较为合适，同时进行动脉穿刺，监测ABP和血气电解质。在此次水中毒病例中，经过我们及时发现和处理，避免了肺水肿等更严重并发症的发生。麻醉医生要提高警惕，熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，保障患者的安全与手术的顺利进行。