急诊手术围手术期输血与术后感染及并发症的关系

2020-07-04谢建珠肖帆常瑞明

岭南现代临床外科 2020年3期

谢建珠，肖帆，常瑞明

急诊手术的临床过程往往是不可预测的，其中，输血（BT）与多种不良手术结果有关，如静脉血栓形成、感染和5年死亡率增加［1-3］，机制包括凝血因子的破坏、抗炎和促炎因子之间的平衡改变以及异基因血液中凋亡白细胞（WBC）释放细胞因子［4，5］。血液中的生物因素也可能影响先天免疫，使患者易受感染［5］。但对于严重贫血的患者，BT仍然是一种常见的治疗方法，BT的实际风险仍然存在争议，如早期的一些研究［6，7］。本研究的目的是观察和分析急诊手术患者的输血率和与BT相关的不良后果，评估包括围手术期BT在内的术后感染并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年至2015年两家医院急诊手术的住院患者病历资料，包括患者基线资料、围手术期临床和实验室数据以及住院期间并发症资料。纳入和排除标准：所有急诊相关的手术均纳入本研究。排除标准：①无完整临床资料的患者；②入院时感染的患者，包括肺炎、伤口感染和败血症。输血的定义范围为从患者入院到出院的任何输血。

1.2 数据收集和结果记录

从病案室数据库中提取的患者基线资料包括年龄、性别、身高和体重（计算BMI）。健康状态是指患者在有或无他人帮助的情况下进行日常活动的能力。美国麻醉学学会（ASA）评分范围1～5分，1分为正常健康患者，5分为无手术可能无法存活的垂死患者。患者的临床病史也从数据中提取，以及以前的手术史和用药史。

主要结果记录为术后感染性事件，包括浅表、深部和手术部位器官/腔隙感染（SSI）、伤口裂开、尿路感染、肺炎、全身败血症和感染性休克。次要结果包括其他术后不良结果，如住院时间、非计划气管插管、呼吸机使用超过48 h、急性肾衰竭，任何血栓栓塞事件和意外再次手术探查。

1.3 统计分析

采用SPSS23.0软件进行统计分析。计数变量以百分比。采用卡方检验和Fisher精确检验对组间关联和分类变量进行检验。定量变量以均数±标准差表示，使用t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。P＜0.05具有统计学意义。采用单因素和多因素分析确定输血与否的情况危险因素分析，Logistic回归分析红细胞输注量与感染的关系。

2 结果

2.1 病例统计和临床数据

在3153例急诊手术的患者中，242例（7.7%）接受输血治疗，平均年龄39.7±13.2岁，接受输血患者年龄大于无输血患者（39.7±13.2 vs41.7±15.1岁，P=0.044）。输血组BMI明显低于未输血组（P=0.001）。ASA分类在输血组和未输血组患者间分布有差异（P=0.000）（表1）。输血患者的平均总手术时间、总住院时间比无输血组长。输血患者发生血栓栓塞并发症的风险，如肺栓塞、深静脉血栓、呼吸功能障碍的风险增高。输血患者更有可能进行非计划气管插管（表1）。

DVT：深静脉血栓形成；ART：急性肾功能衰竭

2.2 术后感染的危险因素

本组病例中，589例患者（18.7%）发生术后感染。输血患者的感染率占所有输血者的39.7%（96/242），所有急诊手术患者的3.0%（96/3453）。

糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心脏病和高血压等慢性疾病史有显著性差异。整体健康状况、体重减轻超过10%、腹水史或更严重的伤口分级也更容易感染。此外，开放手术、皮质类固醇使用、出血性疾病的也更容易感染。实验室检查显示低蛋白血症也存在显著差异。开放手术对术后感染更敏感。见表2。

表1 输血与非未输血患者一般资料及术后并发症比较［±s，n（%）］

DVT：深静脉血栓形成；ART：急性肾功能衰竭

项目年龄/岁男/例BMI/kg·m-2糖尿病ASA分级接受输血（n=242）39.7±13.2 127（52.5）22.6±4.8 15（6.2）未输血（n=2910）41.7±15.1 1559（53.6）23.8±5.6 84（2.9）P P 0.044 0.743 0.001 0.005 0.000接受输血（n=242）11.9±8.4未输血（n=2910）7.7±5.20.000ⅠⅡⅢⅣ开放性手术腹腔镜手术伤口分类清洁可能污染污染严重污染/感染手术时间/min 2（0.8）104（43.0）121（50.0）15（6.2）182（75.2）60（24.8）70（2.4）1801（61.9）1015（35.0）2（0.7）1529（52.5）1071（36.8）0.000 0.000 0.000 21（8.7）8（3.3）20（8.3）4（1.7）9（3.7）9（3.7）19（7.9）6（2.5）151（5.2）35（1.2）70（2.4）12（0.4）38（1.3）64（2.2）122（4.2）6（0.2）0.022 0.007 0.000 0.009 0.003 0.131 0.008 0.000 2（0.8）132（54.5）70（29.1）38（15.7）247.3±105.1 32（1.1）1976（67.9）594（20.4）308（10.6）166.0±98.50.000项目住院时间/d感染并发症切口浅表感染切口深部感染器官或腔隙感染创口裂开肺炎泌尿道感染脓毒症脓毒性休克其他并发症DVT肺栓塞计划外插管机械通气＞48 h ART再次手术7（2.9）3（1.2）8（3.3）9（3.7）2（0.8）34（14.0）23（0.8）12（0.4）20（0.7）17（0.6）6（0.2）151（5.2）0.001 0.190 0.000 0.000 0.121 0.000

2.3 输血与术后感染并发症的剂量依赖性评价

在242名接受输血的患者中，随着输血单位增加，总感染率增加（表3），表明输血感染性并发症的不利影响呈剂量依赖性。

3 讨论

由于许多接受急诊外科手术的病人都有潜在的情况或危险因素，增加了围手术期输血的可能性。例如，急诊剖腹手术与择期结直肠手术相比，输血率分别为 28%和 13.9%［8，9］。然而，对于一些急诊手术的患者，由于可以区分手术的严重程度和失血的可能性，如接受腹腔镜手术的患者通常相对稳定，术中失血风险低，需要输血可能性较低。Usal等观察2589例腹腔镜胆囊切除急诊手术患者中有12名（0.46%）需要输血，Ghirardo等报道腹腔镜阑尾切除术和胆囊切除术的输血率分别为0.16%和 0.58%［10，11］。但对创伤患者如胸部、头部或腹腔实质脏器损伤的急诊患者，外科输血的概率明显增高。本组病例分析显示，急诊手术患者中年龄较大、BMI较低、有慢性病的患者更可能需要输血。接受输血患者的手术时间、住院时间更长。输血本身与感染并发症、血栓栓塞、呼吸衰竭、肾功能衰竭有相关性。

限制性输血方案已在广泛执行，由于术前贫血和围手术期出血并发症可能导致不良后果，通常患者需要输血。有研究者报道贫血患者输血应限制在平均血红蛋白（Hb）＜8 g/dL的情况下，维持在9.3 g/dL，这样在不增加发病风险的情况下，大约20%～25%的患者可以避免输血［12］。另一项研究指出，围手术期限制性输血方案（Hb＜7 g/dL，平均维持在9.1 g/dL）不会增加缺血性并发症的风险。因此，由于输血患者中常见的并发症，更严格的输血实践可能是安全和有效的［13］。但对于急诊手术患者，相关报道不多。

尽管许多研究已经表明输血与全身感染之间的关系，但是关于输血与感染并发症之间更细节的报道较少，包括局部感染如手术部位感染，全身感染如肺炎、尿路感染、脓毒症。Bernard等报道两个单位的输血比一个单位可增加30天死亡率、肺炎和脓毒症的比例［14］。本组结果显示，随着术中输血单位的增加，感染的风险增加，可能有剂量⁃反应关系。

输血相关术后感染的机制尚待阐明，可能与输血引起的免疫抑制有关［15］。在外科患者中，白细胞介素（IL）⁃6和IL⁃6可溶性受体在接受输血治疗时高度上调，提示输血可增强IL⁃6和IL⁃2的应答［15，16］。尽管经过仔细的处理和分离，输注的红细胞可能并不是完全没有白细胞或白细胞产物。然而，几项白细胞减少输血的随机试验结果在这方面没有定论［17，18］。