右美托咪定联合罗哌卡因B超引导下神经阻滞术对胸腔镜手术患者术后镇痛的疗效观察

李丽楠，肖淑根，何雪梅，李才顺

临床医生一般选取硬膜外阻滞、阿片类药物自控静脉镇痛等方式作为胸腔镜手术常用阻滞方式[1]。在实际使用中肋间神经阻滞及阿片类药物自控静脉镇痛联用具有镇痛效果起效迅速，麻醉风险较小，患者术后疼痛感觉轻等优点，可有效促进患者早日康复[2]。目前肋间神经阻滞一般仅单用麻醉药物，但是其起效时间较短。右美托咪定作为麻醉剂用于神经阻滞，其镇痛镇静效果较好，对血流动力学影响较小，在不抑制呼吸的基础上抑制交感神经兴奋[3]。有研究显示，麻醉药物与右美托咪定联用可有效优化外周神经及椎管内麻醉效果，但其用于胸腔镜手术中神经阻滞还缺乏相关临床依据[4-5]。本研究选取在胸腔镜手术患者B超引导下神经阻滞术中使用右美托咪定联合罗哌卡因，并观察了患者术后镇痛效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：患者需接受胸腔镜手术；符合胸腔镜手术适应证；麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；意识清楚并配合研究中相关操作；患者临床资料完整。

1.1.2排除标准：心肺肝肾功能存在问题；对本研究中药物过敏；存在胸腔镜手术禁忌证；精神障碍不能配合研究；临床资料不全者。

1.2一般资料 回顾性分析我院2017年5月—2018年5月期间收治120例接受胸腔镜手术患者临床资料。依据患者麻醉剂使用不同分为联合组68例和对照组52例。联合组采用右美托咪定和罗哌卡因；对照组采用罗哌卡因和生理盐水。联合组男37例，女31例；年龄27～62(43.26±5.77)岁；麻醉分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级38例；手术种类：胸膜活检术19例、纵隔占位切除术22例、肺叶楔形切除术18例、肺大泡切除联合胸膜固定术9例。对照组男32例，女20例；年龄25～63(43.53±5.64)岁；麻醉分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级28例；手术种类：胸膜活检术15例、纵隔占位切除术17例、肺叶楔形切除术13例、肺大泡切除联合胸膜固定术7例。2组年龄、性别、麻醉分级和手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2组均于手术前8 h禁食，术前6 h禁水，患者进入手术室后将静脉通路打开，严密监测其生命体征。术中给予丙泊酚注射液(清远嘉博制药有限公司，国药准字：H20051843)2 mg/kg、罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186)0.9 mg/kg、咪达唑仑注射液(江苏恩华药业集团有限公司，国药准字：H10980025)0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171)0.5 μg/kg作为全身麻醉药物，诱导后开始进行气管插管，保证呼吸CO2浓度保持在30～40 mmHg。手术时依据患者情况调整舒芬太尼及丙泊酚等用量保证麻醉效果。手术完成前超声引导下进行神经阻滞，阻滞部位为胸腔镜手术三个切口部位及其上下肋骨6个肋间神经，脊柱与肋骨下部交界处。联合组患者将右美托咪定1.0 μg/kg和0.375%浓度罗哌卡因30 ml注入肋神经；对照组注入0.375%浓度罗哌卡因30 ml，同时注入相同剂量生理盐水。

1.4观察指标 ①比较2组患者术后不同时间静息和活动疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分和BCS评分。②血清学指标：患者分别于术前、术后8、24、48 h抽取静脉血离心后取上清液，使用酶联免疫吸附法测定前列腺素E2(PGE2)、白介素-17(IL-17)、高迁移率簇蛋白(HMGB1)。③并发症：记录有无头昏、嗜睡、瘙痒、血压过低、心律失常、呕吐恶心、呼吸困难、深静脉血栓形成。

1.5评价标准

1.5.1VAS评分[6]：于术后4、8、12、24、48 h在患者静息和活动状态时使用VAS进行评价。0分表示患者切口无痛感；1～2分切口偶尔有略微疼痛；3～4分切口经常伴有略微疼痛；5～6分切口偶尔出现明显疼痛但患者可以忍受；7～8分为切口经常出现明显疼痛但患者可以忍受；9～10分为切口出现剧烈疼痛且不能忍受。

1.5.2Ramsay评分[6]：于术后4、8、12、24、48 h评价患者镇静效果。1分为患者焦躁不安；2分为患者安静合作；3分为患者困顿嗜睡，对于护士指令有反应；4分患者处于深度睡眠状态，但是对于眉间刺激仍有迅速反应；5分为患者处于深度睡眠状态，但是对于眉间刺激仍有迟钝反应；6分为患者处于深度睡眠状态，但是对于眉间刺激无反应。

1.5.3BCS评分[6]：用于评价患者舒适度。0分为持续不适感觉；1分为安静时无不适感，深呼吸或咳嗽时有强烈不适感；2分为安静时无不适感，深呼吸或咳嗽时有略微不适感；3分深呼吸时无痛感但咳嗽时有不适感；4分咳嗽时没有不适感。

2 结果

2.1静息和活动VAS评分比较 联合组术后4、8、12 h静息和活动状态VAS评分均低于对照组(P<0.05)；2组术后24、48 h静息和活动状态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2Ramsay评分和BCS评分比较 联合组术后4、8、12 h时Ramsay评分和BCS评分均显著高于对照组(P<0.05)。2组术后24、48 h时Ramsay评分和BCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组行胸腔镜手术患者术后不同时间静息和活动VAS评分比较分)

注：联合组采用右美托咪定和罗哌卡因；对照组采用罗哌卡因和生理盐水；VAS为疼痛视觉模拟评分；与对照组比较，aP<0.05

表2 2组行胸腔镜手术患者术后不同时间Ramsay评分和BCS评分比较分)

注：联合组采用右美托咪定和罗哌卡因；对照组采用罗哌卡因和生理盐水；与对照组比较，aP<0.05

2.3术后不同时间血清学指标水平比较 联合组术后8、24、48 h时PGE2、IL-17、HMGB1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组行胸腔镜手术患者不同时间血清学指标水平比较

注：联合组采用右美托咪定和罗哌卡因；对照组采用罗哌卡因和生理盐水；PGE2为前列腺素E2，IL-17为白细胞介素-17，HMGB1为高迁移率簇蛋白；与对照组比较，aP<0.05

2.4术后并发症比较 联合组术后并发症发生率为7.69%，对照组术后并发症发生率为23.08%。联合组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组行胸腔镜手术患者术后并发症发生率比较[例(%)]

注：联合组采用右美托咪定和罗哌卡因；对照组采用罗哌卡因和生理盐水；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

术后疼痛会影响患者的康复进程，患者手术后痛感强烈，会激活全身多种应激反应系统，致使术后并发症发生率增加[7]。胸腔镜手术术后痛感比体表手术强烈数倍，术后因疼痛所致不能正常呼吸及咳嗽导致患者出现肺炎、低氧血症、肺不张及呼吸衰竭等并发症，所以胸腔镜手术患者术后需要接受效果较好镇痛。肋间神经阻滞、硬膜外镇痛及阿片类麻醉药物各有其缺点。刘先岭等[8]认为联合应用全身麻醉和神经阻滞可减轻患者围术期疼痛，缓解全身麻醉剂使用对机体抑制作用，促进患者快速康复，证实联用不同镇痛方式可以优劣互补，尽量减轻患者疼痛，促进患者康复。

本研究结果显示，与单用罗哌卡因比较，右美托咪定联用罗哌卡因在术后12 h内镇痛效果显著，患者术后12 h内舒适度较好，与国外Ahmed等[9]研究结果相似。罗哌卡因主要通影响神经细胞钠离子作用，改变动作电位上升速度，致使患者神经兴奋传导速度变化，从而使细胞兴奋以及传导弱化。右美托咪定作为 α2肾上腺激素受体激动剂可以有效减少肾上腺素分泌同时又可抑制交感神经兴奋性，两者联用不仅可以优化镇痛效果，还可以延长阻滞时间，其作用机制可能是右美托咪定可以使血管收缩作用加强，减少患者对麻醉剂吸收[10-14]。术后24 h后麻醉效果减弱可能是由于时间延后，麻醉药物持续代谢导致其对患者神经阻滞效果减弱，与李硕等[15]研究结果一致。本研究结果显示，联合组术后4、8、12 h时Ramsay评分显著高于对照组，2组患者术后24 h和48 h时Ramsay评分比较差异无统计学意义，提示右美托咪定联用罗哌卡因较单用罗哌卡因可以更好发挥神经兴奋抑制作用，至24 h右美托咪定药效消失。

手术作为侵入性手段会引起机体出现一系列应激炎症反应，其可以使用血清疼痛血指标来进一步评估。PEG2与感觉神经兴奋性敏感度关系密切，可以有效下调神经兴奋阈值，其合成释放与患者疼痛感觉关系密切[16]。IL-17和HMGB1为最新发现炎症因子，均可参与多种炎症反应和细胞损伤过程[17]。PGE2、IL-17、HMGB1为在一定程度上可以有效反映由于疼痛所致应激程度，其水平越高反映患者机体应激程度越激烈。本研究中联合组患者术后8、24、48 h时PGE2、IL-17、HMGB1等血清学指标水平显著低于对照组，说明联合组神经阻滞镇痛效果较好，与应泽华等[18]学者研究结果一致。既往文献报道示，使用右美托咪定在其剂量达至0.75 μg/kg时其阻滞效果达至最佳，但是会出现用药所致血压过低及窦性心律过慢等并发症[19-20]。但本研究中对患者术后并发症调查结果显示，联合组并发症发生率显著低于对照组，表明两种麻醉剂联用可以有效降低术后并发症发生，与杨旭刚和冯昌盛[21]研究结论一致。

综上所述，B超引导下胸腔镜手术时神经阻滞联用右美托咪定和罗哌卡因镇痛及镇静效果较好，患者舒适度高，能抑制疼痛所致炎症应激反应，术后并发症发生较少，是一种值得推广神经阻滞方式。