组织扩张结合假体乳房重建的技术改进

马建勋，夏有辰，李 比△，赵红梅，雷玉涛

(北京大学第三医院 1. 成形外科， 2. 普通外科，北京 100191)

乳腺癌发病年轻化日趋明显，患者乳房缺失后对于乳房重建手术的需求也逐渐增加。乳房重建的方法多种多样，其中，胸壁软组织扩张结合假体置入的乳房重建术因其无附加切口瘢痕[1]、乳房区域无补丁样外观亦不会干扰乳腺癌的治疗[2]、扩张后可获得较多的皮肤包被、假体的选择余地大而越来越受到推崇[3-4]，但是，该方法仍存在扩张效果不佳、较难选择合适假体、胸壁过渡不自然等问题。本文将北京大学第三医院成形外科对相关临床操作细节的改进以及新技术的辅助应用经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 入组患者条件

本研究纳入2014年4月至2018年9月在北京大学第三医院采用扩张器-假体结合自体脂肪移植进行乳房重建，且健侧乳房未进行附加整形手术的68例患者。患者平均年龄(37.6±9.1)岁(20～56岁)，体重指数(body mass index，BMI)的中位数为21.6(16.8， 28.7)，乳腺癌临床分期为0、Ⅰ、Ⅱ期，病理以浸润性导管癌为主(57/68，83.8%)，均为单侧发病，其中右侧26例、左侧42例，保留乳头乳晕复合体3例，清扫腋窝淋巴结54例，接受化疗62例，接受放疗7例(表1)。

所有患者均应用三维体表成像技术评估术前及术后双乳体积差异，本研究已获得北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(IRB00006761-M2018278)。

1.2 乳房三维体积测量

患者乳房的三维体表成像通过VECTRA-XT工作站(Canfield Scientific Inc.，美国)完成(图1)，患者位于机器前50 cm，直立位双手侧方平举[5]，吸气末屏气后完成图像采集[6]，该工作站利用三组间隔120°各自独立的照相机同时获取不同角度的乳房区域体表图像，通过软件处理将照片进行全局拟合，形成过度顺滑无漏洞的乳房体表三维图像。

利用工作站的Breast Sculptor®(version 5.5.3)软件测量乳房体积，由软件自动对乳房体表标志点进行识别并定位(胸骨切迹、胸锁中点、乳房内侧边界、乳房外侧边界、乳房下皱襞)，随后依据体格检查所标记的实际体表标志点进行手动调节，最终完成定位步骤，软件根据标记点拟合虚拟胸壁并计算出乳房体积。

所有患者在扩张器埋置前、假体置换术后常规进行乳房三维图像的获取和体积的测量。

表1 68例乳癌术后乳房重建患者的基本情况Table 1 Characteristics of 68 patients undergoing tissue-expander/implant two-stage breast reconstruction

1.3 扩张器置入

所有即刻重建的患者均在术前由普通外科乳腺专业组医生与整形科医生共同制定手术治疗方案，尽量设计水平切口。切口包括乳头乳晕复合体及病灶表面皮肤，切缘距离肿瘤边缘>2.0 cm，乳腺腺体完全切除，剥离腺体浅面时尽量保留皮下组织厚度，剥离深层时尽量保留胸大肌筋膜[7]。术后即刻行扩张器置入，腔隙范围内侧至胸骨旁线，外侧至腋前线，下至下皱襞下2.0 cm(图2)。应用冷光源拉钩在直视下进行胸大肌后间隙的锐性剥离，外侧剥离进入到前锯肌下层次，采用400 mL圆形扩张器(Wanhe®，中国广州)置入所剥离的腔隙内。将前锯肌与胸大肌外缘缝合使扩张器位于全肌肉下层次，该腔隙内留置负压引流。术中向扩张器内注水后轻轻按压使其充分舒展，避免可能存在的皱褶，并检查扩张器位置是否准确。缝合切口、关闭创面，可使切口保持适当张力，保证切缘皮肤颜色无发白，随后根据切口张力及皮瓣血运情况决定扩张器内保留注水剂量。

1.4 胸壁软组织扩张

术后1周观察皮瓣无缺血坏死征象后，即开始向扩张器内注水，每间隔1周充注一次。若需进行化疗，注水时间以化疗前1周内为宜。若需进行放疗，放疗期间不进行组织扩张。注水早期可尽快使表面皮瓣达到张力状态，随后每次注入水量约为扩张器容量的10%，以对皮肤、胸肌组织产生一定的张力又不影响血供为度[8]。注射至与健侧乳房体积相当时留取照片，此标准以医、患双方对于双侧乳房形态对称性的直观感受作为依据，同时辅以三维体积测量来判断双侧乳房的对称性，记录此时的注水量，将其作为假体选择的标准容量参考(图3)，其后可继续超量扩张，超注量约为预计乳房假体体积的40%～80%。注水完成后维持扩张状态1.5～3个月后即可行Ⅱ期手术。

1.5 扩张后乳房假体置换结合自体脂肪移植

在乳房上极与腋前皱襞区域处设计拟移植脂肪范围(图4)。取下腹部或侧腰部自体脂肪提纯，以结构化移植技术将脂肪多层次、多隧道在移植区域皮下组织层次铺陈均匀[9]。以原手术切口入路将扩张器取出，在包膜腔下极上方2.0 cm水平方向进行包膜松解，若需向下调整假体腔隙位置，还需在下极切开部位放射状进行包膜松解。选用与乳房假体具有相同体积和三维形态的试模sizer(MENTOR®，荷兰)置入，术中患者处于坐位，观察双侧乳房大小、形态的对称性(图5)，进一步印证拟置入假体的大小及位置是否合适，若发现误差即刻调整，最终选用与对侧乳房大小和形态最为相称的硅凝胶乳房假体(MENTOR®，上海强生医疗器材有限公司)。

1.6 统计学分析

数据分析均通过IBM SPSS Statistics 25.0软件完成，计量资料符合正态分布则以均数±标准差表示，非正态分布则以中位数(最小值，最大值)表示。重建术前及术后双侧乳房体积的不对称性由以下公式得出：(右侧乳房体积-左侧乳房体积)/较大侧乳房体积×100%。即刻重建前、后双侧乳房体积不对称性之间的比较使用配对样本t检验，延期重建后双侧乳房体积之间的比较使用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例患者中，行即刻重建手术者25例，延期重建手术者43例。重建手术分两次完成者(埋置扩张器、假体更换)58例，三次完成(埋置扩张器、假体更换、乳头重建)者9例，还有1例因扩张器更换也经历三次完成。组织扩张的中位周期为7.0(3.0, 20.0)个月，注水扩张量平均为(372.8±87.2)mL(250～570 mL)。应用圆形毛面假体10例，应用解剖形毛面假体58例，假体的中位体积为215(100, 395) mL。自体脂肪移植的中位次数为1(1, 3)次，脂肪移植量平均为(119.3±34.1) mL(70～175 mL)。术后随访的中位周期为7.0(4.0, 24.0)个月，所有患者均未出现肿瘤的局部复发或转移。围手术期，1例患者因化疗期间扩张器渗漏伴感染行扩张器置换后好转，最终完成乳房重建，另有1例患者在注水扩张后期出现扩张器渗漏，无感染征象，立即行假体置换乳房重建，未影响最终效果(表2)。

表2 68例患者乳房重建的相关情况Table 2 Relevant information on breast reconstruction of 68 patients

即刻重建的患者中，患侧乳房术前三维测量体积平均为(216.2±59.7) mL (109.2～404.7 mL)，重建后三维测量体积平均为(223.7±79.9) mL(114.5～483.2 mL)，术前双侧乳房体积差异平均为(25.5±16.5) mL，术后平均为(12.9±12.4) mL，术前双侧乳房体积差异度平均为11.1%±6.4%(1.1%～25.0%)，术后平均为5.3%±4.3%(0.1%～13.9%)，两者差异有统计学意义(t=4.465，P<0.01，表3)。

延期重建的患者中，术后患侧乳房三维测量体积平均为(238.2±58.6) mL (126.7～397.6 mL)，健侧乳房三维测量体积平均为(240.1±63.8) mL(117.4～423.1 mL)，双侧乳房体积差异平均为(10.3±7.5) mL，双侧乳房体积差异度平均为4.2%±2.6%(0.4%～9.7%)，术后两侧乳房体积间差异无统计学意义(t=0.867，P>0.1，表3)。

表3 三维体表成像的体积测量Table 3 Volume measurement through three-dimensional surface imaging

* Paired-samplettest.

无论是即刻重建还是延期重建，术后双侧乳房都获得了良好的对称性(图6、7)。

3 讨论

扩张后假体乳房重建术可以同时扩张胸大肌及其表面皮肤，使后续假体表面覆盖的组织得到充分延展，并根据健侧乳房体积大小选择假体，以充分恢复乳房内容物的体积容量。为了给重建乳房提供更有效的可用皮肤，以及在假体型号的选择上更加精准，使最终重建的乳房相比健侧达到更好的对称效果，我们在传统操作环节上进行了细节改良及创新技术的应用。

在乳腺癌手术前与乳腺外科医师共同进行手术设计，保证在肿瘤根治的前提下，使切口方向及预留组织更有利于后续的乳房重建。切口方向尽量选择横形以保证不遗留纵形瘢痕影响乳房下极皮肤的后续扩张，尽量减少皮肤组织的去除以增加皮肤包被的松弛度，尽量保留皮瓣的厚度以减少皮瓣血运障碍的出现。

埋置扩张器的腔隙应足够大，比起既往方法[10-11]，我们更强调下极的剥离需要到达原乳房下皱襞下2.0 cm，原因在于扩张过程中扩张器不可避免地发生球形变化，其有效扩张点会随着注水的增多而向上移动，然而最需要扩张的皮肤位置是位于乳房下极附近的，所以适度向下放置扩张器，可以使扩张出来的皮肤位于乳房下极附近而非位于高位，从而更利于塑造乳房自然下垂的形态(图8)。术中使用冷光源拉钩使剥离操作可以在清晰的直视下进行，避免视野不清造成的误损伤；应用电刀进行胸肌后腔隙的锐性剥离，避免了钝性剥离造成的出血及肌肉撕裂，从而使扩张器表面的组织覆盖更加完整，也减少了因为血肿而出现的扩张器包膜挛缩的发生。

组织扩张的重点在于乳房下极的皮肤，这样利于塑造水滴形的下极形态，因此解剖形扩张器是更好的选择[12]，但目前国内并未引进相关产品，又因为扩张器不可避免地出现球形变化会造成底面直径缩小(图9)，因此我们选用了该系列扩张器中最大的型号。

术中对扩张器注水使其完全舒展，确保腔隙剥离充分，并在术中使患者呈坐位再次确认扩张器埋置的位置准确，以便及时调整。因乳腺癌术后皮下组织保留较少，皮瓣血供受到影响，术中需根据皮瓣薄厚及缝合后张力情况调整扩张器内留置水量，在保证皮瓣血供的前提下尽可能多地进行初期扩张[13]。

乳癌术后绝大部分患者需要接受化疗，通常21 d为一周期，共需4～8个疗程。本研究认为化疗期间注水扩张应选在化疗前1周内为宜，此时患者因化疗引起的不适症状已减轻，白细胞水平明显回升，可降低穿刺注水带来的局部感染的发生概率，也使注水体验更为轻松。本研究中1例患者出现注水期间扩张器渗漏感染，考虑患者白细胞值低(0.54×109/L)、免疫力差，成为感染易发因素[14-15]。若患者还需后续放疗，应尽量在放疗前完成组织扩张，以避免放疗引发的皮肤挛缩造成组织扩张失败[16]，如果扩张尚未完成，则要避免在放疗期间进行注水扩张，否则易出现皮瓣血运障碍，亦会造成组织扩张失败[17]。总的扩张原则是在保证胸壁皮肤血运前提下尽可能快地完成组织扩张，目的是避免瘢痕挛缩造成的扩张效率低下[18]以及更为长久的机械牵张力刺激更多的皮肤组织再生[19]。

注水扩张至与健侧乳房体积相当时，此时的注水量可以作为假体选择的标准容量，因此时的状态可以规避掉因胸廓畸形、肋骨凹陷所造成的实际容量与三维体表测量容量不匹配的弊端[20]，更具有实际的指导意义。

超量注水扩张与以往等量扩张[11]相比，更受到整形重建医师的认同。超量注水扩张的目的在于扩张出更多的皮肤使组织包被更加松弛柔软，抵消因为失去扩张内容物后皮肤产生的弹性回缩。超量程度需要根据患侧乳房皮肤弹性以及健侧乳房大小来权衡，若皮肤弹性差(如经历过放疗)则需要达到超量上限，若健侧乳房较大，扩张侧需要更多的外覆组织包被，则同样需要达到超量上限。达到目标扩张量后，通常维持扩张状态6周即可行Ⅱ期假体更换手术，但对于扩张皮瓣张力较大的患者，也会适当延长扩张维持的时间，因为对胸大肌纤维及其表面皮肤保持长时间张力可以有效对抗组织的弹性回缩，减少由于组织束缚而使乳房变硬现象的发生，使重建的乳房更具有垂感，并且与其他部位扩张造成的畸形不同，扩张注水后乳房缺失的外形得到改善，因乳腺切除造成的心理痛苦有所缓解[21]，患者更容易接受长时间充分扩张的建议。

Ⅱ期假体更换术中，原扩张器周围存在包膜组织，对于假体会有一定的张力束缚，选择包膜腔下极上方2.0 cm水平切开包膜的目的在于释放乳房下极张力，使患者站立位时乳房下极更为突出。如果还需下调假体腔隙的位置，则在下极剥开处上方会存在横形包膜组织限制假体下移，同样需要放射状切开此处包膜，打断水平张力线，增加此处皮肤横向松弛度，目的在于塑造下极突出略带垂感的乳房外观。

在假体选择上，以扩张过程中测量得到的标准容量作为参考基准，在该体积的一定范围内选择多个型号的假体。术中利用与假体型号完全匹配(包括体积和三维形态)的试模sizer，分别置入假体腔隙后，使患者呈直立坐位进行双侧乳房对称性判断，既要考虑体积的对等，也要观察乳房基底宽度和突度方面的对称情况，还要验证之前假体腔隙的制备是否充分以及包膜张力限制的释放是否彻底，综合以上进行假体腔隙的再调整，以及选择对称性最佳的型号进行假体更换。对于健侧乳房基底直径较大但突度不大的患者，我们倾向于选择圆形假体(低突型)，这样可以在把控体积的同时，使重建侧的基底宽度和突度与健侧更加贴近，而不似解剖型假体小而突出，这样可以兼顾立位和卧位时的形态对称[22]。

目前认为乳腺癌患者的自体脂肪移植是安全的，并不会增加乳腺癌的复发概率[23-24]。脂肪移植应于假体置入前进行，以避免脂肪注射时误伤到假体。脂肪多填充于重建乳房的上极与胸壁衔接部位，因此处胸壁组织较薄，与重建后的乳房上极过渡生硬，易呈现不自然的外观表现，自体脂肪移植则可以在瘦身的同时，塑造更为真实的胸壁-乳房过渡区域外观。乳腺癌术后腋前皱襞线的缺失往往难以通过假体重建进行改善，脂肪移植的应用则可以在局部进行较为精细的外形重塑。注射过程中要注意脂肪的均匀铺陈，以减少脂肪坏死、吸收的发生。脂肪移植的注射口需要进行闭合以避免游离脂肪进入假体腔隙造成移植物的移位，而假体放置前也应当对假体腔隙进行再次的冲洗排查，确保腔隙内无游离脂肪以避免液化感染的发生。

乳房重建后，其位置、形态，尤其是双侧乳房的对称性是影响患者满意度的重要因素。对于重建术后的乳房形态效果，医、患双方既往都是通过主观视觉感受或二维图像来进行评价，缺少了重要的客观量化评价指标[25]。三维体表成像技术可以较为准确地对双侧乳房的体积进行测量对比[26-27]，通过量化分析而达到客观评价双侧乳房对称性的目的[28]，并凭借其方便、快捷、准确等优势目前已经被广泛应用于乳房整形美容中[29]。本研究利用三维体表成像技术客观证实，经过细节改良的扩张器-假体乳房重建手术，不论是即刻乳房重建还是延期乳房重建的患者，其双侧乳房对称性都能够恢复到更好的水平。

本次研究所纳入的患者健侧乳房均未进行附加整形手术，侧面体现出健侧乳房尚未出现明显的松弛下垂，故在乳房重建过程中对于体积对称性的把控更为重要。不可忽视的是，乳腺癌的高发年龄为40岁以上，多数患者伴有乳房下垂，健侧乳房较大的患者更易出现明显的下垂改变，而扩张器-假体乳房重建手术对于乳房下极的下垂形态塑造较为困难，即使重建侧体积与健侧达到一致，也无法在形态的对称性上达到令人满意的程度，此时往往需要附加对健侧乳房进行上提或是缩小手术来达到更好的形态对称效果[30]。

本研究通过对传统的扩张器-假体乳房重建手术围术期的多项技术进行细节改良(如横形切口的选择、扩张器埋置位置的下移、组织扩张尽量快速有效、扩张器包膜张力的释放、以标准容量为基准应用试模sizer实际模拟辅助假体的选择)以及创新技术的辅助应用(如自体脂肪移植修饰假体与胸壁过渡区域、三维体表成像技术客观评价乳房对称性)，使乳房重建取得了值得肯定的临床效果。