应用体外膜肺氧合技术成功抢救暴发性心肌炎1 例

陈波 钟碧峰 王文娜

患者男性，43 岁，因“发热4d，腹部胀痛2d”于2016 年8 月30 日入院。否认高血压、糖尿病病史、冠心病家族史，吸烟10 余年。患者4d 前出现低热，体温37.8～38.6℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无气喘、呼吸困难，无肢体乏力。门诊初步诊断“上呼吸道感染”，予以抗生素静脉滴注体温减退。2d前患者感右上腹部胀痛不适。腹部B 超提示“胆囊炎症样改变”。门诊以“急性胆囊炎”收住普外科。

8 月31 日早晨患者于病床边突发意识不清、肢体抽搐、牙关紧闭。床边心电图（图1）示：窦性心律，心率约130 次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST 段抬高，随即出现三度房室传导阻滞。心肌肌钙蛋白I（CTnI）定性阳性，肌酸激酶同工酶（CK-MB）135U/L（参考值24～194U/L），肌酸激酶（CK）1 470U/L（参考值90～250U/L）。心内科会诊后诊断“急性ST 段抬高型心肌梗死”，立即予以临时起搏器保护下，行急诊冠状动脉造影，造影结果（图2）提示：左右冠状动脉内膜光滑，未见狭窄。考虑重症暴发性心肌炎，转入我院ICU。

图1 患者8 月31 日的心电图（窦性心律，心率130 次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6 ST 段抬高）

图2 患者的冠状动脉造影（冠状动脉内膜光滑，未见狭窄）

入ICU 时体检：患者神志清，呼吸促，口唇紫 绀，两肺可闻及广泛湿啰音，心音低顿弥漫，起搏心律，设置心率80 次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肢端冰凉，下肢无水肿。血压85/56mmHg，呼吸32次/min，脉搏血氧饱和度85%。床边X 线胸片（图3）提示肺水肿，心脏B 超提示心脏整体收缩功能减退。立即床边气管插管，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素针（1μg·min-1·kg-1）静脉滴注稳定血压，多巴酚丁胺针（8μg·min-1·kg-1）强心。同时予以大剂量甲强龙针冲击治疗，营养心肌，增强免疫，抗氧化等对症支持治疗。立即联系省级三甲医院体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECOM）团队行体外膜肺辅助治疗。8 月31 日20∶00 成功建立ECOM 支持通路。

图3 床边X 线胸片提示广泛肺水肿

ECOM 建立方法：采用体外心肺机（MAQUET）及肝素涂层ECMO 套包。成功穿刺左股静脉，置入18f 静脉导管后肝素封管。右股动脉穿刺成功后置入16f 动脉导管，肝素封管后连接体外心肺机成功。设置离心泵转速为3 275r/min，辅助循环流量3.17L/min，空氧混合器的氧浓度80%，氧流速度 4 L/min，调整肝素剂量3～5U·kg-1·min-1，维持活化部分凝血酶源时间100～150s。

ECOM 支持19h 时，患者恢复窦性心律，心率95 次/min，肢体及胸导联ST 段抬高幅度下降（图4）。ECOM 辅助96h，调离心泵转速至2 585r/min，辅助循环流量2.5L/min，空氧混合器的氧浓度60%，氧流速度3.5L/min。去甲肾上腺素针剂量逐渐减至0.3μg·min-1·kg-1。血压维持在115/75mmHg。ECOM支持治疗120h 后查床边X 线胸片（图5）及心脏彩超提示患者肺水肿改善，心室收缩功能尚可。考虑血流动力学稳定，ECOM 支持参数低，予以撤机。入ICU 病房第14 天，患者体温正常，感染控制，各项心肺指标基本正常，自主咳嗽强烈，顺利脱离呼吸机。第19 天转心内科巩固治疗，之后康复出院。

图4 患者的心电图（窦性心律，心率95 次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6 ST 段抬高，抬高幅度较前有回落）

图5 床边X 线胸片提示肺水肿明显吸收

讨论 暴发性心肌炎是心血管急危重症，可迅速进展为心源性休克，甚至心脏骤停，病情凶险预后较差[1]。ECOM 能部分替代心肺功能，提供循环氧合支持，为暴发性心肌炎患者有效治疗手段[2]。

重症暴发性心肌炎目前药物治疗进展缓慢。包括糖皮质激素、免疫抑制剂及丙种球蛋白等通过调节机体免疫，改善心肌炎性水肿，减轻心脏毒性等作用有一定的疗效[3]。ECOM 通过建立心肺旁路，将血流引入体外氧合器，充分氧合后再次输入患者体内，使患者全身各脏器在得到充分氧供的同时，衰竭的脏器又能够得到充分的休息。

本例患者系青年男性，既往身体状况良好，入院第2 天即出现心源性休克，阿-斯综合征，呼吸循环不稳定。诊断过程一波三折，也体现了重症心肌炎临床表现不典型，病情凶险，进展快的特点。多有误诊为急性心肌梗死的报道[4]。该病例除外积极药物治疗，ECOM 的应用至关重要，为心肺功能恢复赢得了宝贵的时间，最终患者痊愈出院。ECOM 作为一种有效的心肺支持手段，其并发症可能直接影响患者预后。世界体外生命支持组织建议将并发症分为机体并发症和机械并发症[5]。由于肝素的应用及凝血因子的消耗，出血是最常见的并发症，脑出血最为严重[6]。监测凝血功能调整肝素剂量是最有效的预防手段。激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）维持在120～180s 能有效减少出血，又能避免抗凝不足导致血栓形成。肾功能不全也是ECOM 技术的常见并发症之一。阜外医院曾统计107 例ECOM 治疗的患者中，有30 例发生肾功能不全。连续的肾脏替代治疗是肾功能不全并发症患者最有效的治疗方法[7]。此外感染、溶血、肢体远端缺血坏死、神经系统并发症发生率均较高，与ECOM 支持及导管留置时间过长有关，因此建议病情允许尽早撤机。氧合器渗漏及氧合下降是最常见的机械并发症。本例患者曾出现动脉穿刺部位渗血及气道出血，但出血量不多，撤出ECOM 置管，停用肝素后无活动性出血，无其他重大并发症发生。

ECOM 适应证越来越广，除暴发性心肌炎外，国内已有肺移植、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞、禽流感、急性呼吸窘迫综合征以及新生儿重症疾病抢救的报道。各种呼吸循环功能障碍的疾病都将成为ECOM 的适应证。

目前ECOM 技术仅在大的医疗中心开展，海岛地区运用ECOM 技术成功抢救重症暴发性心肌炎尚属首例。未来随技术的进步，ECOM 技术将在基层医院危重患者抢救中发挥重要的作用。