电生理检查在晕厥诊断中的作用

唐恺 黄小红 李海玲 徐少洁 徐亚伟

晕厥是临床上常见的一种疾病，是指在某些原因下，大脑出现一过性的弥漫供血不足而导致意识短暂丧失状态。晕厥发作时，患者因肌张力丧失而不能保持正常站立姿势，而常常摔倒在地上。2018 年ESC 指南将晕厥依据病理生理分为三大类[1]：（1）神经介导性晕厥（反射性晕厥）；（2）直立体位性低血压（orthostatic hypotension）；（3）心源性晕厥。常用的评估晕厥的手段有[2]：颈动脉窦按摩、直立体位应激评估（包括直立倾斜试验）、自主神经评估、心电监测、视频记录、电生理检查及内源性腺苷及其他生物学标志物检查等。其中电生理检查主要用以排外心源性晕厥，尤其心律失常相关性晕厥。欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）于2013年发表的一项针对晕厥评估手段应用的调查结果显示[3]，只有22%的中心当无创检查不足以明确晕厥的原因时，会常规行电生理检查；而56%的中心表示，他们平常很少行电生理检查。从近10 年以来的文献来看，电生理检查在晕厥评估中的地位逐渐在下降[1-5]。下面分别介绍ESC 指南、ACC 指南以及我国的专家共识，对电生理检查在晕厥诊断作用中的评价。

1 ESC 指南对电生理检查在晕厥诊断地位中的评价

2009 年及2018 年的ESC 指南均认为，电生理检查明确晕厥原因的效率，与可能存在的心脏方面的异常相关，也与电生理检查的具体方案有关[1，4]。有器质性心脏疾病的患者，电生理检查的阳性率要高[6]。但总体来说，电生理检查的敏感度和特异度均不高。近年来，众多无创评估手段的发展，例如长程持续心电监测技术的应用，已使电生理检查的重要性日趋下降。此外，对于左心室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF）低下的晕厥患者，植入ICD 已成为大家的共识，此时，也不需等待电生理检查的结果。这就使得电生理检查仅会在不到2%～3%的晕厥患者身上实施。

不过，2009 年及2018 年ESC 指南也认为，电生理检查在以下3 种情况下仍然有其价值：（1）疑有间歇性心动过缓；（2）束支阻滞或双分支阻滞合并晕厥；（3）疑有心动过速时[1，4]。

1.1 疑有间歇性心动过缓 指南认为，如果晕厥患者经12 导联心电图或持续心电监测证实存在无症状性窦性心动过缓（心室率＜50 次/min），或窦房阻滞，则为心动过缓相关的晕厥可能性大[1，4]。一般认为，窦房结恢复时间（sinus node recovery time，SNRT）＞2s，或校正的窦房结恢复时间（corrected sinus node recovery time，CSNRT）＞525ms，提示窦房结功能可能有异常[7-8]。但也有学者认为，CSNRT＞800ms 才有意义[9]。

1.2 束支阻滞或双分支阻滞合并晕厥 2009 年ESC 指南认为，对于束支阻滞合并晕厥的患者，如果其HV 间期（His-ventricular interval）延长，则晕厥系房室阻滞所致的可能性最大。一项研究将束支阻滞的患者按HV 间期分为3 组，分别为＜55ms、≥70ms 及≥100ms 组，经4 年的随访，这3 组患者进展为房室阻滞的比例分别为4%、12%及24%[10]。

2018 年ESC 指南则进一步指出，如果晕厥患者合并双分支阻滞（bifascicular block），则发生高度房室阻滞的风险高。如果HV 间期延长超过70ms，或起搏及使用ajmaline、普鲁卡因酰胺、丙吡胺（disopyramide）等Ⅰ类抗心律失常药物负荷后，诱发出二度或三度房室阻滞，则患者将来自发房室阻滞的风险明显较高。对于老年人群，使用以上电生理检查方案，识别出自发房室阻滞患者的阳性预测值可达80%[11-13]。

一般认为，电生理检查时，若起搏或药物负荷诱发出HV 间期延长或房室阻滞，则患者将来自发房室阻滞的风险高。但如果电生理检查无异常发现，也不能完全排外将来发生房室阻滞的可能。

1.3 疑有心动过速时 指南认为，如果晕厥前有突发突止的心悸症状，高度提示有室上性心动过速时，建议行电生理检查。因为这一机制若明确，完全可以用导管消融根治。既往有心肌梗死病史，但LVEF 正常的患者，如果电生理检查诱发出了单形性室性心动过速，则强烈提示晕厥的原因就是这种室性心动过速[14]。但如果诱发出心室颤动，则无特别意义。如果心电图检查未诱发出室性心律失常，则心律失常导致晕厥的可能性较低。对于怀疑合并Brugada 综合征的晕厥患者，行电生理检查加Ⅰ类抗心律失常药物负荷试验的价值还尚无定论。2018ESC 指南对电生理检查在晕厥评估中的地位总结见表1。

2 ACC 指南对电生理检查在晕厥诊断地位中的评价

2017 年ACC 指南认为，电生理检查有利于发现缓慢性心律失常及快速性心律失常[5]。但对于无器质性心脏疾病，或心律失常可能性小的晕厥患者，电生理检查价值有限。电生理检查评估窦房结功能及房室结传导功能的敏感性及特异性不定，与患者的类型，以及是否存在心动过缓有关。

表1 2018 年ESC 指南对电生理检查的评价

合并缺血性心脏病或既往心肌梗死病史的晕厥患者，如果电生理检查诱发出室性心动过速，则提示将来自发室性心动过速的可能性大，也提示预后不良。如果未诱发出持续性单形性室性心动过速，则提示预后良好。但近20 年来，电生理检查在晕厥评估中的地位已日趋下降，主要是近年来，对于缺血性心肌病及非缺血性心肌病的患者，只要LVEF＜35%，均已将ICD 列为了一类适应证。不过需要注意的是，ICD 可以降低死亡的风险，但不一定能预防晕厥的发生。2017 年ACC 指南将电生理检查的作用总结见表2。

表2 2017 年ACC 指南对电生理检查的评价

3 中国专家共识对电生理检查在晕厥诊断地位中的评价

2018 年晕厥诊断与治疗中国专家共识对电生理检查的评价，与2018 年ESC 指南的建议较为接近[2]。中国专家共识认为，晕厥评估中行电生理检查的适应证为[2]：如果患者存在括号中所列情况（指合并陈旧性心肌梗死、双束支阻滞、无症状性窦性心动过缓、不能排除与心动过缓相关的晕厥、发作前有突发短阵心悸等），经无创检查不能明确病因的，可以考虑行电生理检查。

中国专家共识同时指出，电生理检查对晕厥的治疗也有指导意义[2]：（1）不明原因晕厥存在双束支阻滞，HV 间期≥70ms，心房递增刺激或药物可诱发二度或三度房室阻滞的患者，推荐起搏治疗。（2）不明原因晕厥、有心肌梗死史、电生理检查可诱发单形持续性室性心动过速，推荐采用ESC 室性心律失常指南[15]指导治疗。（3）晕厥前有突发的短阵心悸、无器质性心脏病、电生理检查可诱发室上性心动过速或室性心动过速，推荐采用ESC 相应指南进行治疗[15-16]。（4）晕厥伴无症状窦性心动过缓，如果伴有CSNRT 延长，可进行起搏治疗。

4 总结

总体来说，国内外的三大指南均认为，电生理检查多数情况下不列为晕厥的常规评估手段。如果晕厥患者疑因心律失常所致，则电生理检查具有指导意义。如果心电图正常、无器质性心脏疾病依据，也不考虑心律失常所致晕厥时，电生理检查价值不大。需要指出的是，电生理检查结果阳性，对明确晕厥的原因有明显的帮助。但电生理检查阴性时，也不能完全除外心律失常所致晕厥。