分立与合作 ：医养结合治理中的部门协同研究

张中强 郭文佳

(商丘师范学院 法学院，河南 商丘 476000)

医养结合服务最早出现于20世纪70年代的英国，在新公共管理理念的影响下，其将医院里患有慢性疾病以及处于康复期的老年人转移到医养机构中，在满足老年人需求的情况下，极大地降低了养老费用。作为一种经济型养老服务模式，医养结合是通过医疗资源和养老资源的有机结合形成的新型养老服务供给模式，它集“医”“养”“护”为一体，旨在提高老年人的健康水平和生活质量[1]。该模式随后在其他国家得到推广，现已成为当今世界诸多国家和地区采用的一种养老模式。

我国人口老龄化趋势日益严峻，根据最新统计数据显示，截至2018年底，老年人口规模已经达到24949万人，占全部总人口比重为17.9%。其中，失能与半失能老年人口规模已经超过4000万大关[2]，伴随着高龄老人及失能老年人口数量的持续增加，老年人尤其是高龄及失能老人的医疗及康复护理服务需求日益凸显，医养结合服务模式在我国也得到了政府的高度重视。早在2000年，《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》就提出，“逐步建立比较完善的以老年福利、生活照料、医疗保健、体育健身、文化教育和法律服务为主要内容的老年服务体系”，医疗保健服务已经是重要服务内容。之后，国家又陆续出台了一系列推进医养结合的政策。在党的第十九次全国代表大会上，更是明确指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[3]48，并将医养结合作为“健康中国”战略的重要组成部分。国务院办公厅在2019年4月印发的《关于推进养老服务发展的意见》中，更是进一步指出，要推进医养结合，建立健全高龄、失能半失能老人长期照护体系。

在党和政府的大力推动下，我国的医养结合服务取得了较大进展。但是，我们也应看到，医养结合养老服务在我国仍属于新事物，还存在着诸多不足，尤其是在政府部门间的合作上。医养结合涉及多个政府部门，部门间的过度分立、缺乏协同已成为医养结合的重要障碍。如果不对此问题加以研究和解决，医养结合政策则可能陷入政策割裂、资源分散和服务碎片化的窘境。

一、部门间的过度分立

(一)各相关部门之间机构分立，各自为政

医养结合的推进和发展离不开政府的组织体系和管理机构。国家着眼于人口老龄化和“健康中国”战略，实施新一轮的机构改革，组建了国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门，并对原有部门的一些机构和职能进行了重新分工与调整。即由新成立的国家卫生健康委员会负责拟定医养结合政策，承担老年健康工作；养老服务工作、养老服务体系的建设与组织实施，以及老年人福利和特殊困难老年人的救助工作，则归属民政部管辖[4]。新成立的国家医疗保障局负责医疗保险，人力资源和社会保障部负责养老保险。期望形成各部门各负其责，其他部门协调配合的局面。

总体上看，改革后各部门的分工已经比较明确，职能划分也比较清晰，但仍无法改变现存的“分段治理”和“政出多门”现象。因为由不同主管部门分管不同主体业务的形式仍未发生根本性改变，不同业务之间整合虽有改进，但距离达到无缝隙融合的理想状态还有很长的路要走，这就容易导致部门的政策制定常常从本部门出发，缺乏整体性规划。例如，对于医养机构而言，养老床位方面由民政部门主管，护理床位方面由卫生与健康委员会负责，医疗保障局则负责医疗保险费用的结算，从形式上讲分工十分明确，但实际执行中，各部门机构分立，各自为政，缺乏协调配合的弊端则显现出来。根据现有政策，由于养老床位不能纳入医保进行结算，只有护理床位才可以，为了享受医保政策，这就会促使很多本不需要护理的老人选择护理床位，造成资源浪费。另外，下级政府的业务还要接受上级主管部门的指导，也容易造成“条块分割”的结构性弊端。

(二)部门间推进动力不一，难以形成合力

医养结合作为一种新型养老模式，核心实质在于医疗资源和养老资源的无缝隙融合。由于“医”和“养”在我国被视作为两种性质不同的资源，由不同的行政部门管理。不同部门在推动医养资源的融合方面，积极性和动力并不一致。

第一，对于民政部门而言，在推动医养结合方面的动力较强。这是因为养老服务一直是其主要服务领域。满足老年人的养老需求，尤其是医养需求，是其本职工作。因而，在推动医养结合方面的积极性最高。但却面临着养老型医养结合机构医护人才短缺、医疗护理水平较低的困境。尽管民政部门出台了一系列的鼓励和支持政策，推动医养结合发展，如对养老机构转型为医养机构提供建设和运行补贴，但要扭转这种局面仅靠自身力量是难以达成的，还需要教育、卫生和人社部门等部门的配合才行。

第二，对于卫生部门而言，参与医养服务的积极性却不高。这是因为医疗机构尤其是大型公立医院，综合实力强大，拥有丰富的医疗资源优势，仅靠提供医疗服务就可获得较高利润，缺乏精力和动力去参与微利的医养结合服务。即使参与医养服务，也多倾向于选择高端养老机构合作，服务于少数经济承受力强的老年人，很少惠及普通老年人。而基层医疗卫生机构，限于自身医疗资源和水平有限，难以满足老年人的照护和医疗需求，即使想参与，也属于心有余而力不足。此外，现有的政策导向也在一定程度上限制了医疗机构的转型。与普通养老机构转型为医养结合型机构有政府补贴相比，医疗机构转型为医养机构却没有补贴。还有一个不容忽视的问题是医患纠纷。相比于在医疗机构开展的医疗服务，在医养机构提供的医疗服务，由于管理及服务对象的特殊性，医疗事故的风险相对较高，这也成为制约卫生部门积极参与的一个重要因素。

第三，对于医保和社保部门而言，最大的顾虑和担忧则来自骗保、套保的风险。依据现有的医养结合政策，养老保险由人社部门负责，新成立的国家医疗保障局负责医疗保险，而医养结合却要求将医疗、养老、护理与康复融为一体，各自的边界难以厘清，难免出现有人假借医疗的名义，用医保金支付老年人的养老或护理费用，甚至违反现有规定将养老费用混入医疗保险报销等变相套取医保资金的现象。

(三)政策碎片化，难以有效衔接

由于各主管部门机构分立，各自为政，缺乏有效协同和配合，导致医养政策的碎片化，难以有效衔接。如在现有民政部门主导的医养结合政策中，民政部门提供大量的建设和运行补贴，以支持养老机构转型为医养机构，对于现有的医疗机构转型为医养机构，反而缺乏相应的政策支持；而卫生部门主导的政策中，又没有根据实际情况降低在养老机构内开设医疗机构的各种标准和要求，尤其是在场地和人员方面，导致在养老机构内开设医疗机构困难，难以转型。医保局的医疗保险政策虽然涵盖护理费，但却只针对医疗机构，不包含在养老机构和居家的护理费。而人社部门的养老保险政策则规定基础养老金主要用于日常生活照料。这就使得失能、半失能老人的医疗护理需要，既不能使用医疗保险，又不能使用养老金支付，与其强烈需求形成巨大反差。

二、医养结合部门合作困境的根源探析

(一)缺乏有效的部门协同机制

医养结合涉及多种资源的整合，需要多个部门的协同合作，因而，建立正式的、制度化的协同机制是其必然选择。尽管国家在新一轮的机构改革中，明确了国家卫生健康委员会负责医养结合政策的制定，推进老龄事业发展的职责，但在具体执行中，其行政序列与民政、人社等部门却是平行的，彼此间缺乏约束力。也就是说，“如果缺乏某种领导机制，‘平等’伙伴之间的跨部门活动就很难完全成功”[5]，容易陷入行政权威分散，政策执行缺乏中心的弊端。这就需要跨部门的高阶行政领导机构负责统筹协调，以便调适各部门的利益和分歧，凝聚共识，推进医养结合政策的制定和执行。遗憾的是在这方面我们尚未建构起正式的、制度化的协同机制。

(二)科层制的绩效考核方式

毋庸置疑，政府部门的管理模式仍属于“科层制”。它秉持专业分工、层级节制等特点，对各主管部门的具体任务进行分工，但对于各部门间的业务协调却没有明确规定。其绩效考核仍以本部门任务清单为主，重点考查上年度内任务完成情况。这就使得各部门只注重自己本部门的业绩考核，聚焦本部门的工作任务，避免接触或消极对待与本部门核心工作无关的工作。与之相对应，部门领导只关心本部门内部利益，对于部门间协同，则事不关己高高挂起，忽略了与其他部门的协调配合。同时，部门内的工作人员在这种考核方式下，为了更有效地获取工作晋升与奖励，避免工作风险，也必然会聚焦于本部门利益，在与其他部门合作时采取保守的防御策略，缺乏互动合作的积极主动性，甚至会人为设置互动障碍。

(三)各部门间的利益博弈

政府及其相关职能部门代表的是公共利益，理应存在利他性，但也不能忽视其追求本部门、本单位甚至个人利益的“自利”性。而政府本身又常常既是公共政策的制定者又是执行者。当政府各相关职能部门利用公共政策为本部门谋取利益时，就可以充分利用这种角色定位，为自身提供便利。这种自利性不仅会导致政策主体间的利益冲突，使得政策缺乏整体规划，相互衔接困难；而且对于部门利益的追求，也使得政策主体常常偏离于公共政策的目标和价值取向，从而与政策制定的初衷相背离。

三、医养结合中的部门协同探讨

(一)借鉴“河长制”，建构部门间的有效协同机制

在建构部门间的协同机制方面，我们可以借鉴一下“河长制”。所谓“河长制”，即通过由政府主要责任人担任本行政区域内主要河流的河长的形式，负责河流的治理与环境保护。其缘起于水资源管理部门的多方协同合作问题。因为河流治理涉及国土资源、住建、环保、渔业和林业等多个部门，加之流域管理与区域行政管理之间以及地区和地区之间缺乏协调和沟通，导致流域治理碎片化现象。为了应对此问题就产生了“河长制”。通过地方领导担任河长，可以在横向层面为各部门搭建沟通桥梁，促进利益协调和资源整合；在纵向层面上，通过行政层级，建构从中央到地方的责任管理机制，使河流治理明确到人。每一级责任人作为本辖区内河流的负责人，负责本辖区各涉水部门的利益协调和资源整合；需要跨辖区的，则由上级“河长”进行协调整合。由此，构建了一个整合横向和纵向的协同模式。

参照河流治理问题，我们发现医养结合问题与之类似。同样涉及多个部门参与管理，而多个部门却缺乏协调和配合的问题。因此，我们可以借鉴河长制，成立跨部门的领导机构，如医养结合领导小组、医养结合委员会或联席会议等，由高阶行政机构的人员出任负责人，在中央层面可以考虑由关键领导担任医养结合领导小组(或医养结合委员会，联席会议等)负责人，在地方上则由地方主要领导人担任负责人的形式，由地方行政长官担任医养结合工作的负责人，定期召开会议或专题会议，协调资源，调适分歧，整合目标，从而推动医养结合政策的制定和执行。

(二)完善考核机制，强化协同

针对传统政府更多偏重内部绩效考核的不足，要积极完善现有考核机制，重视对部门间的协同绩效进行考核，从而引导和激励部门间的有效协同。对医养结合部门间协同绩效的考核，借鉴现有的学术研究成果，可考虑采用多元化的评估模式，统一考核标准，采取“自评”和与该部门产生协同关系的其他部门“他评”的形式，增强考核质量。同时，还要建立“责任导向”制度，以保障和满足老年人的医养需求为目标，将跨部门协作列入涉及医养结合的各部门及相关人员的责任清单中，对于在推进医养结合事务中消极合作、缺乏协调与配合的行为，建立起严格的责任倒查和问责机制。

(三)创新管理理念，调适利益，凝聚共识

建立跨部门的领导机构及协同机制、完善考核方式虽然可以为医养结合各部门的协同提供外部约束，但要真正激发各部门及其内部的主动协同意识和意愿，还需要创新管理理念，调适部门利益，凝聚共识。政府的管理理念不应是一成不变的，而是要随着时代的发展、问题和需求的变化，不断创新发展。在新时期，我们面临的社会问题日趋复杂，单纯依靠单一部门，各自为政，已难以更好地解决问题。这就需要我们及时转变管理理念，引入社会协同理念，构建部门之间的协同平台，充分考虑各部门的合理利益和诉求，将各部门自身利益的实现建立在公共利益整体目标实现的基础上，各部门利益获取的多寡，取决于整体利益的实现的程度，促使各部门为实现自身利益，自觉地充分发挥协同的主动性和能动性，从而实现整体目标。

对于医养结合而言，各部门应认识到医养结合是一项涉及多个部门、多个领域的公共政策，需要多个部门的协同才能将这个政策制定好、执行好，仅靠单一部门是无法做好的。推行医养结合，不仅可以实现公共利益，也可为本部门带来诸多益处，如对卫生部门而言，可以减少医养压床现象，从而节约医疗资源等；对于医保部门而言，通过合理的制度设计，完全可以通过强化监管来降低套保骗保风险，节约医保资金。如此，才能更好地通过激发各部门的利益诱因，促使各部门积极主动地投入到医养结合部门协同中来。