胸腹腔镜下食管癌根治术对老年患者应激反应及肺功能指标的影响

王 郑

重庆市开州区人民医院外科，重庆 405400

食管癌多发于40岁以上的男性，早期临床症状不典型，疾病中晚期会表现出明显的进行性吞咽困难。目前临床上首选外科手术进行根治治疗，术后辅以放化疗，以期彻底清除肿瘤，防止复发[1]。传统开放手术效果较好，但是开胸对机体创伤较大，患者术后疼痛等不适感较重，术后并发症发生率较高，且不利于患者肺功能的恢复。随着微创外科的发展，微创食管手术逐渐应用于食管癌的治疗中，胸腹腔镜微创手术在术中可准确识别肿大的淋巴结，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短、符合美容要求等临床优势，尤其适用于年老体弱、心肺功能较差的患者[2]。临床研究表明胸腹腔镜微创手术扩大了食管癌的手术范围和适应证[3]。本研究旨在探讨胸腹腔镜微创食管癌根治术的围术期效果以及对老年患者应激反应及肺功能指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2018年5月在本院行食管癌根治术的患者78例，根据手术方式将患者分为对照组与观察组，对照组35例采用传统开胸手术，观察组43例采用胸腹腔镜微创手术。对照组中男21例，女14例；年龄60～73岁，平均(65.17±2.95)岁；肿瘤部位：上段10例，中段17例，下段8例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例；病理类型：腺癌23例，鳞癌8例，其他4例。观察组中男25例，女18例；年龄60～72岁，平均(64.89±3.09)岁；肿瘤部位：上段12例，中段22例，下段9例；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例；病理类型：腺癌25例，鳞癌12例，其他6例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)术前胃镜证实为食管鳞状细胞癌或食管重度不典型增生，经过病理检查确诊为食管癌；(2)胸部CT示肿瘤于气管膜部、胸主动脉、奇静脉、胸导管等无明显浸润，术前及术中探查未发现远处转移，术前未接受新辅助治疗；(3)术前肿瘤TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；(4)肿瘤最长横径≤3 cm,纵隔肿大淋巴结最大直径≤2 cm。排除标准：(1)急诊手术、姑息性手术、中转开放手术者；(2)声嘶或存在其他脏器原发性或转移性恶性肿瘤者；(3)肿瘤复发者；(4)合并感染、恶病质或过敏体质患者；(5)严重心、肺、肝、肾功能不全患者或手术不耐受者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组均进行常规术前准备。观察组行胸腹腔镜微创手术，采用复合麻醉，双腔气管插管保证术中单肺通气，患者先取左侧卧位或左侧前倾卧位，左肺通气，右胸入路，于右腋中线第7肋间放置10 mmTrocar作为观察孔，建立人工气胸，于肩脚线第8肋间、腋后线第3及第5肋间放置10 mmTrocar作为操作孔，经胸腔镜游离、切除食管肿瘤，彻底清扫周围淋巴结，经第8肋间操作孔放置纵隔引流管，经第7肋间观察孔放置胸腔引流管。其后患者改为头高脚低平卧位，双肺通气，在剑突下方5 cm处作小切口，经腹腔镜游离胃，离断胃大小弯网膜，钳夹胃左动脉后剪短并用丝线缝合结扎，彻底清扫周围淋巴结，于贲门口离断胃与食管，制作管状胃，通过后纵隔食管床或胸骨后途径，将管状胃提拉至颈部，离断颈段食管，采用管状吻合器人工吻合患者胃与食管，使用丝线缝合下段食管和胃底，放置胃管及颈部引流管。对照组行传统开放食管癌根治术：患者先取平卧位，于上腹正中作切口，游离胃及贲门，彻底清扫周围淋巴结，再取左侧卧位，作右胸第5肋间后外侧切口，游离食管，切除肿瘤，彻底清扫周围淋巴结，食管胃吻合同观察组。两组患者术后给予抗感染以及对症支持治疗。

1.2.2观察指标 (1)记录两组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫个数以及住院时间。(2)采用视觉模拟评分法(VAS)对术后12、24、36、48、72 h的疼痛进行评估，分值0～10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛[4]。(3)空腹抽取静脉血8 mL，取2 mL采用全自动生化分析仪(西门子ADUIA1650)测定皮质醇水平，余6 mL室温下自然凝集20～30 min后以3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定两组患者术后1、3、5 d肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、去甲肾上腺素水平；采用快速免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)，试剂盒均由上海酶联生物科技有限公司提供，具体操作过程严格按照说明书进行。(4)采用CHEST-H1701型自动肺功能检测仪对两组肺功能相关指标进行测定，主要指标为第1秒末用力呼气容积(FEV1)和用力呼吸肺活量(FVC)。(5)评价两组患者术后1个月、3个月、6个月、12个月生活质量，根据体质功能评分(Kamofsky)进行统计，满分100分，得分越高表明生活质量越好[5]。(6)记录两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者手术情况的比较 观察组患者手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况的比较

2.2两组患者术后不同时间点VAS评分情况的比较 观察组患者术后12、24、36、48 hVAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分情况 的比较分)

2.3两组患者不同时间点炎症因子与应激反应指标的比较 两组患者术后1 d TNF-α、IL-6、皮质醇、去甲肾上腺素水平均有所升高，术后3、5 d TNF-α、IL-6、皮质醇、去甲肾上腺素水平均有所下降，观察组术后1、3、5 d TNF-α、IL-6、CRP、皮质醇、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时间点炎症因子与应激反应指标的比较

注：与对照组同期比较，aP<0.05。

2.4两组患者肺功能比较 观察组患者术后1个月FEV1、FVC、FEV1/FVC水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肺功能比较

注：与对照组同期比较，aP<0.05；与组内术前比较，bP<0.05。

2.5两组患者生活质量评分的比较 观察组患者术后1个月、3个月、6个月生活质量评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6两组患者术后并发症发生率的比较 观察组发生吻合口瘘2例，并发症发生率为4.65%；对照组发生肺部感染1例、切口感染2例、吻合口瘘2例，并发症发生率为14.29%；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者生活质量评分的比较分)

3 讨 论

开胸手术是治疗食管癌最传统的手术方式，术者可直接切除瘤体、清扫淋巴结，根治效果好，但术中会破坏胸廓的完整性，损伤呼吸肌及相关呼吸组织，导致肺的通气功能遭受严重损伤，影响患者术后呼吸功能恢复，易引发肺部感染甚至导致呼吸衰竭[6]。胸腹腔镜微创手术在食管癌根治术中能够将局部视野放大，可清晰地暴露食管及周围组织结构，有助于术者彻底清扫喉返神经及其周围淋巴结，术者在术中能够精准完成各项操作，避免损伤喉返神经和胸导管等正常结构，可最大限度降低出血概率[7]。临床研究证实胸腹腔镜联合食管癌根治术术野开阔，能够减少肺部及胸廓损伤，有助于患者术后机体恢复，可改善其术后生活质量[8-9]。

本研究结果显示观察组患者术中出血量明显少于对照组，这是由于术者在胸腹腔镜下熟练使用超声刀，可精准清扫淋巴结，减少不必要的组织创伤。观察组患者手术时间、住院时间明显短于对照组，表明胸腹腔镜手术中对机体损伤较小，患者术后疼痛等不适感较轻，可自主咳嗽排痰，肺功能以及各项生理功能恢复较快。两组患者纵隔淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明这两种术式肿瘤学治疗效果相当，均能够达到足够的肿瘤切除范围及淋巴结清扫范围，可以较为彻底地切除肿瘤以及清扫淋巴结。本研究结果表明观察组术后12、24、36、48 h VAS评分明显低于对照组，这与胸腹腔镜下进行手术对胸部肌肉及肋间神经损害较轻有关，胸腹腔镜手术没有破坏胸壁骨性结构的稳定性和完整性，切口小、肌肉离断少，故而患者术后疼痛较轻。佘晓伟等[10]在胸腹腔镜与传统开胸术治疗高龄食管癌患者(≥70岁)的临床比较中表明胸腹腔镜可显著减少术中出血量，减轻术后疼痛，缩短住院时间，有利于高龄食管癌患者术后快速康复。

炎性反应是机体组织损伤的主要表现形式，手术创伤会促使大量炎症介质释放[11]。TNF-α、IL-6是机体重要的炎症因子，其水平上升可间接反映机体损伤及感染程度。本研究结果表明两组患者术后炎症因子水平均有上升，进一步证实手术能够引起炎性反应，但观察组患者炎症因子水平明显低于对照组，表明胸腹腔镜微创手术创伤小，诱发体内的炎性反应较轻，可能与胸腹腔镜下的手术视野清晰，利于术中操作，减少对各脏器的机械牵拉有关。应激反应是机体的保护机制，同时也会导致机体的免疫抑制，食管癌根治术造成的创伤可诱导机体产生应激反应，给患者术后康复带来不利的影响。CRP是机体急性时相反应蛋白，机体发生应激反应时其血清水平会显著上升，皮质醇、去甲肾上腺激素是机体基本的“应激激素”，对于维持正常生理功能具有积极的作用，但高水平的应激会对患者的预后不利。本研究中两组患者术后CRP、皮质醇、去甲肾上腺激素水平均有上升，但观察组患者术后CRP、皮质醇、去甲肾上腺激素水平明显低于对照组，表明胸腹腔镜下对于机体的创伤刺激较小，更利于患者术后恢复。张国才等[12]研究表明胸腹腔镜食管癌根治术能有效减少手术创伤和炎症因子的释放，减轻术后应激反应程度。

本研究结果表明两组患者术后FEV1、FVC、FEV1/FVC均有降低，但观察组患者术后1个月以上肺功能指标高于对照组，表明胸腹腔镜食管癌根治术对患者肺功能的影响较小，分析原因可能是胸腹腔镜下进行手术对于胸部的损伤较轻，术中无须切断背部神经和肌肉，可保持膈肌和胸壁肌群的完整性，因此对胸式呼吸的影响较小，且腹部切口较小，对患者术后咳嗽、咳痰无明显影响，与文献[13]报道一致。

本研究结果表明观察组患者术后1个月、术后3个月、术后6个月的生活质量评分大于对照组。王铮等[14]在不同手术方式治疗食管癌的疗效分析中表明腔镜食管癌根治术治疗食管癌效果可靠，同时具有创伤小、恢复快等优势，可提高患者术后生存质量，与本研究结果一致。本研究结果表明两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。既往研究表明胸腹腔镜下进行手术对心肺干扰较小，且患者术中创伤小，术后疼痛感较轻，可有效配合咳嗽、咳痰以及进行早期的功能锻炼，故而能有效减少肺部感染等并发症的发生[15]。陈立如等[16]在胸腹腔镜对比开放Ivor-Lewis术治疗食管中下段癌的疗效分析中表明胸腹腔镜下手术近期术后并发症较少、远期效果可靠。本研究结果与上述研究不一致的原因可能与本研究纳入患者较少以及患者的个体差异有关。

综上所述，胸腹腔镜下进行食管癌根治术效果良好，可减少手术创伤以及术后炎症因子的释放，减轻术后应激反应程度，对患者肺功能影响较小，对于减轻其术后疼痛不适感、提高其术后生活质量具有积极的作用。本研究不足之处在于样本数量较少，可能会对结果造成一定的统计学误差，但本研究为老年食管癌患者的临床治疗和预后评估提供了一定的理论支持。