临床护理路径在心房颤动射频消融术患者中应用效果的Meta分析

娄兰兰，罗 维△，瞿广素，甘秀妮

重庆医科大学附属第二医院：1.心血管内科;2.护理部,重庆 400010

心房颤动(以下简称房颤)是临床常见的一种心律失常，多发于中老年人，可诱发脑卒中、心力衰竭等严重并发症，且长期服药可造成严重不良反应[1]。射频消融治疗以其创伤小、疗效好等特点，成为治疗房颤的主要方法之一[2-3]。临床护理路径(CNP)是管理者根据病种的不同，对特定的诊断和手术做适当的、有时间性的照顾计划，能够指导护士更为全面、系统地安排工作，同时也使患者能自觉参与疾病管理过程。临床护理路径较传统护理模式更具有规范性和严谨性，可减少资源浪费，使患者获得最佳的护理效果[4-5]。目前，已有学者将临床护理路径应用于房颤射频消融治疗的患者，但各研究无统一标准。因此，本研究通过系统评价和Meta分析的方法评价临床护理路径应用的效果，从而为临床实践提供有力的循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究对象：确诊为房颤且进行射频消融手术的患者；(2)研究类型：随机对照试验(RCT)；(3)干预措施：试验组采用临床护理路径干预，对照组进行常规护理干预；(4)结局指标：并发症发生率、平均住院日、住院费用、患者满意度、健康知识知晓率。

1.1.2排除标准 重复发表的文献；数据不完整的文献；无法获取全文的文献。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、CNKI中国期刊全文数据库、The Cochrane Library、维普中文期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库，检索时间从各数据库建库至2018年10月。中文检索词包括：房颤、射频消融手术、护理路径、临床护理路径、随机对照试验等；英文检索词为atrial fibrillation、radiofrequency ablation、clinical nursing path、clinical path、clinical pathway、RCT等。

1.3文献质量评价和所需资料提取 由2名研究者进行文献筛选和资料提取，这一过程需独立完成，而后交叉核对纳入试验的结果，如彼此间存在分歧，则需要通过讨论或参照第三方意见解决。采用统一表格提取纳入文献的所有研究数据，提取内容主要包括：(1)一般资料，即题名、作者姓名、发表日期及文献来源；(2)研究对象的基本特征；(3)干预措施的基本细节；(4)偏倚分评估；(5)结局指标，如平均住院时间、并发症、患者满意度等。纳入研究的偏倚风险，由2名研究者按照Cochrane系统评价员手册针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。

1.4统计学处理 采用STATA13.0软件进行Meta分析。评价指标为二分类资料时采用相对危险度(RR)为效应指标，当评价指标为连续性变量时，则采用加权均数差(WMD)为效应指标，所有效应量均采用95%可信区间(CI)表示; 采用Q检验分析纳入文献的异质性，当纳入研究无统计学异质性时(I2<50%，P>0.10)，采用固定效应模型分析; 如果各研究之间存在统计学异质性，进一步做异质性的原因分析，如无临床异质性，则采用随机效应模型;如果各组之间异质性过大，则采用描述性分析，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结 果

2.1文献检索结果 按照检索策略和资料收集方法，初选纳入文献112篇，利用EndNote软件去除重复文献45篇，初步纳入67篇，阅读题名和摘要后排除45篇，初筛后符合标准的22篇文献经进一步阅读全文复筛，最终共纳入9篇文献[6-14]，文献纳入流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本特征 纳入的9篇文献[6-14]中包含受试者1 054例，其中干预组528例，对照组526例。纳入文献基本特征见表1。

2.3纳入文献的质量评价 纳入研究均提及“随机”，1项研究采用随机数字表法产生随机序列[7]，其余研究均未描述随机序列的产生方法；所有研究均无失访，但无法判断是否存在选择性报告研究结果及其他偏倚；所有研究均未提及分配隐藏和盲法的实施过程和方法。

2.4Meta分析结果

2.4.1并发症 纳入研究均比较了干预组与对照组的并发症发生率，各研究之间异质性差异无统计学意义(P=0.146，I2=34.0%)，故采用固定效应模型合并数据。Meta分析结果显示：与对照组相比，干预组降低了并发症发生的风险[RR=0.39，95%CI(0.28，0.55)，P<0.001]。见图2。

表1 纳入文献基本特征

注：T为干预组(临床护理路径)；C为对照组(常规护理)；①为住院时间；②为住院费用；③为护理满意度；④为并发症发生率；⑤为健康知识达标率。

图2 干预组和对照组并发症发生率比较的森林图

2.4.2住院天数 纳入研究均比较了干预组与对照组的住院天数，各研究之间存在统计学异质性(P<0.001，I2=96.4%)，故采用随机效应模型合并数据，并行敏感性分析。Meta分析结果显示：干预组住院天数短于对照组[WMD=-3.56，95%CI(-4.84，-2.29)，P<0.001]。见图3。

2.4.3住院费用 4篇文献[6,8,11,14]比较了干预组与对照组的住院天数，各研究之间存在统计学异质性(P=0.037，I2=64.6%)，故采用随机效应模型合并数据，并行敏感性分析。Meta分析结果显示：干预组住院费用少于对照组[WMD=-2 300.21，95%CI(-2 701.84，-1 898.57)，P<0.001]。见图4。

2.4.4护理满意度 8篇文献[6-12,14]比较了干预组与对照组的护理满意度，各研究之间存在统计学异质性(P<0.001，I2=89.7%)，研究间异质性大，故采用随机效应模型合并数据，并行敏感性分析。Meta分析结果显示：干预组护理满意度高于对照组[RR=1.16，95%CI(1.04，1.30)，P<0.001]。见图5。

图3 干预组和对照组住院天数比较的森林图

图4 干预组和对照组住院费用比较的森林图

图5 干预组和对照组护理满意度比较的森林图

2.4.5知识达标率 5篇文献[6-9,11 ]比较了干预组与对照组的知识达标率，各研究之间异质性差异无统计学意义(P=0.177，I2=36.7%)，故采用固定效应模型合并数据。Meta分析结果显示：干预组健康知识达标率高于对照组[RR=1.26，95%CI(1.18，1.35)，P<0.001]。见图6。

图6 干预组和对照组知识达标率比较的森林图

3 讨 论

房颤为心内科常见的心律失常之一，年龄大于75岁的人群发病率已达10%，房颤可引发脑卒中、肺栓塞、心力衰竭等严重并发症。单纯药物治疗房颤，疾病易复发且不良反应多。射频消融治疗因其创伤小、安全可靠、效果显著成为治疗房颤的首选方法。房颤射频消融患者因面临各项检查、手术创伤、术后并发症等问题的困扰，传统的护理模式已不能满足其需求。临床护理路径作为患者在住院期间的护理模式，主要是针对特定的病种，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、治疗和护理、饮食指导、健康教育、出院计划等为纵轴，制订日程计划表，其包含了循证护理、整体护理及持续质量改进的标准化护理方法[15]。将临床护理路径应用于房颤射频消融患者，一方面可使医疗工作更具有规范性、科学性、延续性、连贯性及可控性[16]。另一方面，护理人员按照护理路径表有计划、有预见、主动地为患者实施程序化、标准化的护理，提高了护士专科知识能力及工作积极主动性。同时，有研究表明临床护理路径有助于提高房颤射频消融治疗患者的生活质量[17]。

本次纳入9项研究的Meta分析结果显示，与传统的护理方法相比，对房颤射频消融术患者行临床护理路径干预，可降低其术后并发症发生率，缩短住院天数，减少住院费用，并提高其护理满意度及疾病知识的掌握，这与国内外大多数临床路径研究[18-21]一致。分析其原因有以下几点：(1)临床护理路径是以护士为主导，能预判患者可能出现的问题，及时采取措施，能很好地满足患者心理及生理需求，从而减少患者术后并发症的发生。(2)患者在路径实施过程中可以预先知晓需要的治疗、护理工作，缓解其焦虑、紧张情绪，更好地促进患者及家属主动参与治疗、护理过程，从而改善其就医体验。(3)应用临床护理路径提供有效的照护，使诊疗护理有序进行，减少遗漏项目，提高工作效率，从而可缩短患者住院天数，减低住院费用，节约医疗资源。因此，笔者认为临床护理路径值得在房颤射频消融患者的护理工作中推广应用。

本研究存在以下几个方面的局限性：(1)本研究纳入的9篇文献中，只有1篇提到了具体的随机方法，所有研究均未提及分配隐藏方法，因此可能存在病例选择性偏倚的情况。(2)纳入文献中阳性结果几乎均有利于护理临床路径，这也可能存在着发表偏倚问题。(3)虽然本研究纳入文献均采用临床护理路径干预的方案，但各个RCT中所针对的具体问题是不尽相同的，因此对合并结果可能产生不同程度的影响。鉴于此，今后有待设计出更为科学、严谨的大样本多中心RCT，同时还需要研究者不断探索，制订出适合房颤射频消融患者的个性化护理内容，不断提高护理质量，延伸护理内涵，更好地服务于患者。