控制营养状态评分评估根治性胃癌切除术患者预后的临床价值*

赵 珅，黄 峰，林榕波△

福建省肿瘤医院/福建医科大学附属肿瘤医院：1.腹部肿瘤科；2.普外科，福建福州 350014

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率与病死率均较高[1]。手术根治是治疗胃癌的主要手段之一，然而，手术根治术后仍有20%～40%的患者会出现复发[2]。因此，寻找一种能够预测胃癌根治术后患者预后的方法并据此制订个性化的治疗方案具有十分重要的意义。

胃癌手术后，由于患者食欲减退及失血等原因，患者营养状态普遍较差，而一般认为营养状态与肿瘤手术后的预后密切相关[3]。控制营养状态(CONUT)评分是根据清蛋白、总胆固醇水平及淋巴细胞计数等方便检测的实验室指标制订的评估系统，是临床上常用的评估营养状态的工具[4]。近年来，CONUT评分与肿瘤预后的关系受到广泛关注。有研究表明，CONUT评分与结直肠癌、食管癌及肺癌的临床预后均存在密切相关性[5-7]。然而，CONUT评分与根治性胃癌切除术患者临床预后的关系仍然不甚明确，因此，本研究拟评估CONUT评分与根治性胃癌切除术患者临床预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究设计为回顾性研究。选择2011年2月至2013年12月经病理证实为原发性胃癌且行根治性胃癌切除术的231例患者作为研究对象。主要排除标准：(1)接受术前新辅助化疗；(2)发生远处转移；(3)合并其他系统肿瘤；(4)临床资料及随访信息不完整。所有患者在手术后均按照临床治疗规范给予包括术后辅助化疗在内的内科药物治疗。该研究方案经本院伦理委员会批准，研究方案符合国际协调会议的《临床试验管理规范》及《赫尔辛基宣言》。

1.2方法 根据患者术前清蛋白、总胆固醇水平及淋巴细胞计数计算每例患者的CONUT评分[4]。根据CONUT评分情况将所有患者分为高CONUT评分组(CONUT评分≥3分，n=64)和低CONUT评分组(CONUT评分<3分，n=167)。收集每组患者的一般资料，如年龄、性别、体质量指数(BMI)，以及手术方式、切除范围、肿瘤直径、Lauren 分型及TNM分期等各项临床及病理指标，并收集患者5年无病生存率(DFS)。

2 结 果

2.1两组患者基本临床资料比较 两组患者在年龄、性别、BMI，以及手术方式、切除范围、肿瘤直径、Lauren 分型、TNM分期等各项临床及病理指标方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较或n(%)]

组别n肿瘤直径<3 cm3～5 cm>5 cmLauren分型弥漫型肠型混合型TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期高CONUT评分组6410(15.62)16(25.00)38(59.38)34(53.13)20(31.25)10(15.62)20(31.25)18(28.13)26(40.62)低CONUT评分组16728(16.77)58(34.73)81(48.50)84(50.30)58(34.73)25(14.97)59(35.33)63(37.72)45(26.95)P0.2910.8820.119

2.2两组患者Kaplan-Meier曲线分析 如图1所示，高CONUT评分组5年DFS较低CONUT评分组明显降低(46.9%vs.71.3%，P=0.001)。

2.3COX回归分析 使用COX回归分析各因素与5年DFS的相关性，结果见表2，在单因素COX回归中，TNM分期及CONUT评分是5年DFS的危险因子(P<0.05)，将上述2个变量纳入多因素COX回归后发现，TNM分期(HR：1.524，95%CI：1.162～1.998，P=0.002)及CONUT评分(HR：1.997，95%CI：1.283～3.108，P=0.002)仍为5年DFS的独立危险因子。

图1 Kaplan-Meier曲线

表2 COX回归分析

注：HR为相对危险度，CI为可信区间。-表示无数据。

3 讨 论

随着多种治疗手段的进步，胃癌的临床预后在逐年改善，寻找可预测胃癌临床预后的工具，对及时的临床决策从而进一步改善患者预后具有重要意义。CONUT评分测量简单但内容丰富，与其他常用的营养相关评分系统，如预后营养指数(PNI)比较，CONUT评分更客观、准确[5,8]。因此，CONUT评分常被用作疾病预后的评估指标。

CONUT评分与胃癌根治术后患者预后的相关研究较少。SUZUKI等[9]新近的研究显示，在日本人群中，高CONUT评分是75岁以上患者胃癌根治术后5年生存率的独立危险因子。本研究评价了CONUT评分与胃癌根治术患者5年DFS的关系，研究结果显示，高CONUT评分患者5年DFS较低CONUT评分患者明显降低。笔者进一步通过COX回归分析评价了包括CONUT评分在内的各种因素与5年DFS的独立相关性，研究结果显示，高CONUT评分是5年DFS的独立危险因子。这一研究结果与SUZUKI等[9]的研究结论一致，都表明高CONUT评分所代表的低营养及免疫状态与胃癌复发及不良预后存在明显关系。

CONUT评分与胃癌根治术后复发关系的机制尚未明确，可能与CONUT评分的3个构成要素相关。清蛋白水平不仅是机体营养状态的指标，也是肝功能及免疫反应水平的重要指标，清蛋白水平低的患者，其营养状态、肝功能及免疫功能都可能存在严重的问题，故低清蛋白水平与胃癌患者的不良预后存在显著相关性[10-11]。淋巴细胞计数反映的是肿瘤的宿主免疫水平，淋巴细胞水平低下的胃癌患者会因免疫力低下而导致肿瘤复发及扩散[12]。而CONUT评分系统相对于其他评价体系最特殊的地方就是将总胆固醇水平纳入评分，而血胆固醇则通过多种信号通路影响肿瘤的发生、发展[13-14]；KANG等[15]研究表明，在汉族人群中低胆固醇水平是胃癌的主要危险因素之一。上述机制或许能够解释本研究所观察到的结果。

综上所述，术前CONUT评分是评估根治性胃癌切除术患者预后的潜在指标之一，术前高CONUT评分往往提示患者预后不佳。然而，本研究也存在局限性，本研究为一小样本的回顾性研究，因此，本研究结论用于指导临床实践前，尚需大样本的前瞻性研究来证实。