当医院戴上DRG“紧箍咒”

文/本刊记者 刘文生

公立医院粗放、规模发展的时代已然一去不返，DRG将倒逼医院做好每一个病种的管理。

“该死”的DRG正给医院戴上“紧箍咒”，这是2020年9月26日第十四届中国医院院长年会“DRG先行者：市县医疗新布局”分论坛上某位院长的原话，这句话引起了其他几位管理者的共鸣。

北京大学党委常务副书记、医学部党委书记刘玉村在论坛开场时直言，公立医院粗放、规模发展的时代已然一去不复返，这是全新的时代，“该死”的DRG将倒逼医院做好每一个病种的管理。

医院管理和发展面临严峻挑战，但勇敢面对现实的医院已经成为先行者，走在时代前列，他们将带来有价值的经验借鉴。这便是本场论坛的意义。

论坛上半场由北京大学第三医院副院长王健全主持，下半场由《中国医院院长》杂志执行主编许定河主持。本场论坛由赛诺菲独家支持。

刘玉村北京大学党委常务副书记北京大学医学部党委书记

许定河 执行主编《中国医院院长》杂志

何继明 研究员中国人民大学医院管理研究中心

何继明：医联体变局与医保支付新局

中国人民大学医院管理研究中心研究员何继明以广州番禺医疗集团等地实践为例，分析了当下的医联体变局与医保支付新局。

番禺区医疗卫生集团按公卫网格化、分片区跨医院跨科室跨专业组建运行32个医疗卫生一体化服务大团队、1个超级专家大团队和1个医防协同大团队，形成线上线下“医卫服务大团队”模式（32+1+1+X），为签约居民提供全方位、全生命周期一体化服务，团队间通过开展联合健教、联合查房、远程会诊等一系列团队活动，提高基层医务人员水平。

何继明认为，“网格化医联体”催生了10类关系新格局。

院院关系：过去是邻里关系，今后是兄弟姐妹关系。

医医关系：过去医院内医务人员隶属于科室，科内技术争高低，科外隔行如隔山，谁也不服谁。以后将是双重关系，团队内是战友，团队之间是友军。

医患关系：过去是临时抱佛脚，要么无责任，要么一个挂号连接无限责任，以后是长期委托契约关系，相对明确的有限责任。

保医关系：过去是猫捉老鼠，上有政策下有对策，以后是基于协议的总额付费新制度，服务打包、总额预算、合理调节、月度结算、年度清算、节余滚存，等等。

保患关系：过去是医疗服务第三方买单，以后是代理战略购买卫生医疗健康一体化服务。

本地医院与外地医院关系：过去是对等竞争，以后是先入为主，本地为王，双向绿色通道。

医院领导与员工关系：以前是一条藤上的瓜，以后是双重领导多点执业。

医院与医药耗材企业关系：过去是企业为医院提供攒钱工具，以后医药耗材企业的收益都是医疗集团消耗的成本。

患者与健康人群关系：过去健康人只交钱不受益，以后患者得诊疗服务，健康人得保健服务，各取所需。

第三方专业咨询顾问服务与业主的关系：过去两张皮，基本用不上，以后是智囊机构协同创造价值。

他特别讲到总额付费新模式，包括服务打包、双向调节、总额预算、月度结算、年度决算和连续滚存，等等。

如合理双向调节是要定期评估影响合理需求总量变化的不可控因素（流行病暴发、新政策、调价等）的实际发生情况，年末清算前，合理调大或调小服务打包总量，进而相应调整服务费用总额打包；常态总额预算是要年初预估服务需求总量、进而测算服务费用总额。评估服务对象群体规模、年龄构成、健康水平、疾病谱、物价等因素，基于大数法则测算常量范围，设定增量的触发条件和增量计算规则，包含年度考核、诚信积分。

他认为，医保基金对医联体基于总额预算支付的理想方式体系应是：对松散医联体住院基本医疗费用，采用病种分值付费，对紧密型区县医共体总医疗费用优先采用总额付费，医共体与绿色通道接诊医院住院费用采用DRG/分值付费，医共体成员单位之间住院费用采用分值付费。

董蒨 院长青岛大学附属医院

董蒨：正视DRG 付费可能出现的问题

作为30个DRG付费改革试点城市之一，青岛DRG付费改革目前已进入模拟运行阶段，青岛大学附属医院院长董蒨介绍了医院推进相关工作的进展。

董蒨介绍，当前医院要实行以DRG付费改革为导向的管理策略。包括费用结构再调整、技术水平提升、平台科室支撑与流程重塑、高度关注医疗安全、规范的病案质量管理、降低平均住院日、高效的MDT与会诊、临床路径推广及应用等。

他还指出，DRG付费改革下，医院管理面临构建多部门协作机制、组建专门工作队伍、做好人员培训、导向明确的指标体系建设、监测反馈DRG分组、参与权重协商谈判、完善的内外沟通机制、构建成体系的管理系统八大任务。

“重视病案室建设是做好DRG付费的前提。”董蒨说，病案首页质量是实现DRG付费的基础，编码缺失或者错误，将直接影响DRG分组，会导致分入错误的DRG组或无法分组，从而影响医保支付。

他认为，下一步如何通过DRG开展质量效率评价及学科建设，如何面对DRG付费可能出现的问题（分解住院或轻症住院、门诊费用转嫁、推诿重症、限制新技术开展、高编高靠诊断、缩减诊疗项目等），是摆在医院管理者面前的难题。

袁坚列 党委书记金华市中心医院

袁坚列：DRG 促医院精细化管理

金华市医保支付改革走在全国前列。金华市中心医院党委书记袁坚列介绍了金华市医保政策，当前该市实行分档统筹法，不再区分城镇和农村居民，本地户籍人员和外来人员，全体参保人员的住院和门诊报销待遇，通过选档缴费实现城乡一体化。即全市统一、全域共享，市级统筹、分级负责，分档缴费、分类享受，多方筹资、合理分担。

在该政策下，金华市住院医保支付方引入“点数法”，将病组、床日、项目等医疗服务价值以点数体现，即“病组（DRGs）点数法”住院付费，在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，体现全费用、全病种、全区域特点。

袁坚列表示，病组（DRGs）点数法全方位促进了医院精细化管理，医院完善组织机构、加强病案首页质量管理、规范医疗行为、强化学科建设和人才培养、践行加速康复外科（ERAS）理念，同时大力推进国家级“五大中心”的建设，提速生命绿色通道，打造优势学科，强化区域医疗中心的作用。

3、加大青岛在国外主要客源地的旅游宣介力度。加大投入、创新形式、进一步细分客源市场进行有重点、主次分明的旅游推介，才会更有效果，而不是眉毛胡子一把抓。

医院缩短平均住院日，体现医疗技术价值，降低医疗成本，实现医保、医院、医生、病人的“四赢”。如推进分散管理型的日间手术、择期手术，争取医保政策，实现预约住院，门诊检查、检验进入住院医保费用结算。目前医院实现电子病历自动配置，对中转住院、24小时手术再返、七日内再入院等负性质量指标进行信息化管控。

规范诊疗方面，医院完善组织结构，开展各层级培训，以国家临床路径为范本，开展信息化临床路径的维护；制定奖罚方案，鼓励临床选择合适病人，按临床路径引导进行诊治，扩大入径率，选取住院日、部分重点医嘱等进行质控；探索建立多职能部门参与的全方位质控模式，争取把临床路径建成医院的全面质量管理工具。

该院还依托“病组点数法”支付改革，建立“运行分析会”例会制度，医保、质控、财务、医务、药剂、耗材管理等职能部门，汇总大量数据，分析问题、提出方案，成为医院业务完成精细化管理的重要助力。

一系列变革之下医院运行效率大幅提升，在2018年度全国三级公立医院绩效考核中获得A+等级，位列全国三级公立综合性医院前10%。“病组点数法”支付后，2019年医保年度医院均次费用（除外单独核算药品）下降1.18%，例均治疗费增长3.54%，例均手术费增长1.08%，例均西药费（除外单独核算药品）下降6.01%，例均材料费下降2.46%，费用结构进一步趋向合理。

王健全 副院长北京大学第三医院

王健全：DRGs 是一项系统工程

在北京大学第三医院副院长王健全看来，DRGs的实施是一项系统工程，需要医疗、护理、病案、绩效、信息、财务、医保等多部门协作。其中高质量病案是重要的数据基础，DRGs是医疗产出标准化工具，平均住院日是核心指标，临床路径、护理路径是关键业务流程，信息化是重要支撑。

“DRG既可以用来控费，也可以评价医院水平。”王健全介绍，为保证DRGs结算工作的顺利开展，2011年北医三院就特别成立DRGs试点工作组，包括病案编码、临床路径、薪酬改革、成本核算、信息支持、总体协调共6个小组，涉及7个职能部门，对住院病人的各个环节进行全面管理。

对临床医生，要保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都录入病案首页，首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中有支持信息；编码员要正确理解医师书写的诊断及手术、操作，了解编码知识、实际经验及相关临床知识，全面了解病人的病历；医院完善预算管理体系，提高资源利用效率，成本分析从医院的宏观运营分析细化到一个疾病组，研究科室、项目以及诊疗环节的费用，逐级分解成本控制点；医院选取某个标准作为参考，评价各科各种疾病平均住院日与他们的差距，从而分析产生差距的原因，提出解决方案。

此外，护理管理、信息化建设、资源管理等亦是医院关注的重点。

王健全最后总结了质量、效率和成本之间的三角关系，用整体化、信息化手段规范质量、稳定质量，在信息化的保障下，以数据为依据使指标进一步细化，精确测量投入产出比，做到减少浪费，实现医保的可持续性。

李敏 副院长郑州市中心医院

李敏：DRG 助力医院战略转型

郑州市中心医院在2017年便引进DRG系统，将病案首页质量管理纳入医疗质量管理考核指标，2018年将DRG分析工具与各科室绩效挂钩，2020年成立DRG专班，明确责任分工，测算出具数据分析报告，为医院精细化管理提供支持。

该院副院长李敏介绍，DRG专班制度下，医院制定DRG付费改革工作任务责任清单，部门分工协同，严格落实职责。医院通过对2020年1-6月份DRG各项指标及DRG病组结构分析，整理前期准备阶段在病案首页质控管理、收治病种难度水平以及主动控制成本方面的运行情况，为下一步工作开展做好准备。

李敏表示，医院以DRG为导向，推进精细化运营管理。如根据单床权重、CMI同期增长率和波士顿矩阵类型，找出优势病组，成立亚专业学科；严格药品和耗材准入机制，带量采购，压低采购成本。成立成本核算专班，形成支出事前申请、事中管控、事后评价的闭环管理；通过引入RBRVS+DRG绩效考核工具，建立体现知识价值的考评体系，助力医院实现由粗放式发展向医、教、研全面内涵提升的战略转型。

“DRG支付方式改革是医改重点工作之一，也是时代的必然趋势，医院必须主动转变观念，要由注重医疗收入向注重医疗成本控制转变，优化医疗收入结构，严格按照临床路径实施诊疗行为，保证医疗质量安全，提高医疗服务效率。”李敏最后说。

应佑华 党委书记兰溪市人民医院

应佑华：多举措撬动精细化管理

地处金华市的县级医院兰溪市人民医院在DRG支付改革方面亦走在前列。

2016年，医院搭建DRGs管理的组织架构，把DRGs数据来源与应用出口整条应用链人员作为院级组织班子，另成立各相关职能部门监管的组织班子，进行院科两级管理。

兰溪市人民医院党委书记应佑华介绍，医院通过推进临床路径管理、开展日间手术、优化流程创新服务模式、全院推进ERAS、开展新技术新项目、精准早筛早治、促医疗质量管理、控制不合理住院均费用增长、进行目标责任制管理等推进精细化管理，这其中，DRGs是质量、支付管理工具，是实现病组优化的关键。通过比对重点病种术种及缺失病种术种、量、效率指标为未来学科创新、为亚专科的发展、为持续改进和科主任目标责任制定提供依据。

而以病案首页数据为基础，DRGs部分指标纳入绩效考核指标中，有助于更好地适应公立医院绩效考核。

谈到运用DRGS的体会，应佑华表示，医院要抓好医疗质量、诊治能力、学科建设，这是基础；要学会经济学分析，降低药品（带量采购）、耗材（二次议价）、控制均费用不合理增长（病组构成费用分析）；医保统筹水平要不断增长，与统筹区域内的GDP增长相一致；及时调整医疗服务价格，使医务人员价值得到认可；与医保部门建立良好的沟通 机制。

于华 CEO盛世华兴医疗技术有限公司

于华：DRG 博弈论

盛世华兴医疗技术有限公司CEO于华从支付方的医疗服务产品管理视角和医保支付方的供给侧运营视角，分析了DRG的实质，所谓“戴上DRG眼镜看市场”。

他着重剖析了DRG支付体系结构与支付方供给方之间的博弈。包括准入博弈：支付方认为只有真正需要住院治疗的患者才能被支付，提供方认为轻症患者/住院体检能带来更多的收入；支付市场博弈：支付方希望患者基于需求选择不同级别的医院就诊（分级诊疗），而提供方不想放弃患者资源；资源博弈：支付方希望打破现有利益格局，市场充分竞争，提供方希望保住现有资金盘，获得政策倾斜，降低竞争压力；成本和价格博弈：支付方希望控制管理成本，推动同类医院之间，价格和服务充分竞争，而提供方希望对外获得更有利的支付价格，对内不断优化成本结构。

毫无疑问，这些深刻的博弈将使DRG支付改革变得错综复杂、漫长而有趣味。