整合RBRVS和DRG构建精益绩效

文/本刊编辑 唐超

为进一步推动医院精细化管理，体现多劳多得、优绩优酬，使用什么样的评价方法或工具公允客观地评价医务人员的工作量等问题，已成为医院管理者需要深入思考和研究的问题。

近年来，随着支付制度改革的不断深入，对公立医院的现有管理模式尤其是绩效管理提出了巨大的挑战。为适应新的支付制度改革，将支付工具中的RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）和DRG（疾病诊断相关分组）用于医院绩效评价已经成为行业共识和热点。

如何通过绩效评价，体现国家政策和行业发展要求，提升医院的竞争力，进一步推动医院精细化管理，体现多劳多得、优绩优酬，使用什么样的评价方法或工具公允客观地评价医务人员的工作量等问题，已成为医院管理者需要深入思考和研究的问题。

2020年9月26日下午，第十四届中国医院院长年会“【尖峰对话】整合RBRVS和DRG 构建精益绩效”顺利召开。本场论坛邀请了中国卫生经济学会卫生财会分会会长王洁、巴彦淖尔市医院院长杨志平、深圳市第二人民医院党委书记徐勇、上海申康医院发展中心规划绩效部高级统计师张娴静、南通大学附属医院副院长景春平、厦门大学附属中山医院总会计师段智文、蓬涞数据创始人王志刚担任演讲嘉宾。针对“整合RBRVS和DRG 构建精益绩效”给与会嘉宾带来了一场思想的盛宴。

本场论坛由《中国医院院长》杂志主办，蓬涞数据独家赞助支持。同时邀请了吉林大学白求恩第一医院副院长 邬巍、国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量管理研究部主任马丽平、兰州大学第二医院院长王琛担任主持嘉宾。

邬巍 副院长吉林大学白求恩第一医院

马丽平 主任国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量管理研究部

王琛 院长兰州大学第二医院

王洁 会长中国卫生经济学会卫生财会分会

王洁：绩效考核助力公立医院高质量发展

王洁首先发问，公立医院高质量发展的内涵究竟是什么？她认为，公立医院高质量发展就是要坚持医院公益性，调动员工积极性，保持医院可持续性，满足群众看病就医的健康需求。

围绕公立医院高质量发展，医院绩效考核如何发力？王洁从三方面来详细解读。

首先，王洁分析了公立医院面临的政策环境。所有的政策医改文件，都需要在公立医院落地见效，对公立医院产生了很大的影响和挑战，尤其是补偿机制发生了变化。医院通过绩效考核改变医疗行为，改变管理理念，来适应目前公立医院发展的需要，即提质增效、降本控费、调动积极性、保持可持续性。

其次，王洁介绍了北京医院的RBRVS绩效考核方案的规划、设计、实施。北京医院以几方面为目标：一是找准目标，北京医院以调整病种结构，促进学科发展为目标；二是提高运行效率，充分利用资源；三是提高医疗质量，保证患者的安全；四是降低运行成本，应对经济的压力；五是改善收入结构，调动员工积极性。北京医院采用临床医技以RBRVS绩效考核方案，RBRVS以资源投入为基础的相对价值比例，采用RBRVS的点值法，可以将医疗服务的数量、技术含量、风险程度、成本控制等考核指标量化，最大的好处是可以公平、公正地评价医师每个医疗项目的付出和应该得到的劳动报酬。

“医院绩效考核没有终点，永远在路上。”王洁最后总结道。

主持人：为清理政府部门和国有大企业拖欠民营企业账款，国务院常务会议决定抓紧开展专项清欠行动，国办牵头督办，有关部门各负其责，审计部门要介入，对欠款“限时清零”。 清欠行动有何意义？推进过程中可能会遇到哪些难点？如何克服推进？

杨志平 院长巴彦淖尔市医院

杨志平：后疫情时代承启疾病管理新使命

2020年新冠肺炎疫情发生，结合疫情防控和医院可持续发展、国家大健康战略的实际要求，总结抗疫经验，谋划当前与未来，我们更进一步认识到，“求变”是医院高质量发展的必由之路，比如提升医疗救治能力、加强医防融合、强化医院精细化管理、发挥区域医疗中心辐射基层作用等。但有一条是坚持不变的，那就是在党委的领导下，把公益性融入“求变”的全过程，融入医院改革发展的血脉。

杨志平指出，启动医院第九大中心——疾病管理中心建设，是巴彦淖尔市医院在抗击疫情过程中总结出来的以疾病管理为链条，以结构化电子病历首页为核心，利用信息化手段，实现对就诊人群全生命周期、全流程疾病管理的一项新的改革举措，其中疾病管理责任医师制度也成为当前医院绩效考核大考中实践DRG付费改革的最佳途径。

同时，医院以“疾病管理责任医师”团队为核心的疾病管理中心体现出六大功能。一是预检分诊、关口前移、全员参与。二是挂号、收费、诊疗、会诊等一站式服务，使改善医疗服务行动落地生根，群众就医体验明显改善。三是预约诊疗，提前介入、精准高效。四是DRGs管理，多科参与、源头治理。巴彦淖尔市医院以“疾病管理责任医师”为核心，管理病案首页模式。五是首诊负责，门诊、急诊、病房一体化全周期闭环管理。六是实现分级诊疗功能，信息化平台建设可期，为健康中国战略奠定基础。

徐勇 党委书记深圳市第二人民医院

徐勇：基于价值的绩效评价在医院精细化运营管理中的应用

徐勇首先指出，在医疗绩效评价的核心要素里，疗效测量和医疗成本测量越来越成为关注焦点，建立统一标准的疗效衡量系统以及医疗成本测算与比较方法，将成为医院绩效考核面临的新挑战。他从基于医疗价值的医院绩效评估体系创新和基于价值的医生绩效分配体系的探索两方面来详细阐述。

在基于价值的医生绩效分配体系的探索方面，将价值理念引入医生绩效分配体系时须考虑到如何激励医生从数量追求转移到价值追求？相对于数量测定的易行性，如何测算医生的临床劳动价值？疗效价值如何进行同行比较？不同专业不同疾病诊疗绩效的行业标杆如何确定？如何克服由于个体化的质量、绩效测量带来的管理成本和难度的增加等问题。

我国公立医院新型医生绩效分配模式设计思路是打破“以科室为单位”的绩效核算方式，打破小团体利益，建立全院一盘棋，以病人为中心，以提供最优质医疗服务为目标，多劳多得、优绩优酬的绩效分配新模式。建立以相对价值为（测算）基础的、质量/成本为（激励）导向、医疗效果为（考核）目标的绩效分配新模式。首要目标是解决工作量测算问题，改革计件式工作量测算方式，代之以相对价值单位（医疗价值点数）。

最后，徐勇提出了重新构建基于价值的医疗卫生体系的三点思考：医疗价值等于医疗产出/医疗价值传递过程中产生的成本；构建基于价值的医疗卫生系统等于对医疗卫生价值传递过程的再造；基于价值的医院绩效考核体系和绩效分配体系必须考虑到患者的医疗价值（疗效）、医务人员的劳动价值（基于风险难度的工作量）、医疗资源的使用价值（成本）。

张娴静 高级统计师上海申康医院发展中心规划绩效部

张娴静：DRG支付背景下的医院成本绩效管理

上海申康医院发展中心自2005年成立之初，积极探索对市级医院实行绩效管理。张娴静分析了医院面临的新困境、新挑战、新机遇，包括外部经济压力大、财政补贴不可能到位、医疗服务价格调整不到位、控费压力增加、疫情影响等方面，因此医院须加强内控管理，严控成本，强化内涵质量建设，提高诊疗服务能力，提升医疗质量和患者满意度，提高服务效率。

国家对公立医院配置大型医疗设备的标准、规模要求越来越科学合理，且逐步降低大型医疗设备检查价格，加强大型医疗设备配置使用的合理性，强化成本管控，提高设备运营效率，是医院管理者必须重视和亟待解决的问题。引导医院合理化配置设备资源，为更多患者提供优质医疗服务；在有限的资源配置前提下，规范设备资源管理，提高设备运营效率和效益。

景春平 副院长南通大学附属医院

景春平：基于岗位劳动价值的绩效改革实践与探索

景春平从准备阶段、上线阶段、完善阶段详细介绍了她所在的南通大学附属医院基于岗位劳动价值的绩效改革实践与探索。

在准备阶段，医院在2016年就成立绩效改革领导小组和工作小组，并进行了深入的调查研究。制定了四项基本原则，一是突出导向性。以效率效益提高、病种持续优化、诊疗手段创新为导向，激励降低平均住院日，提高手术率和手术难度，提高危重病人诊治率及治愈好转率；调控并降低辅助用药和卫生材料占收入的比例，优化收入结构；引导一线人员主动控制成本，提高资源使用效率。二是强调合规性。按照国家文件精神，切断医务人员薪酬和医院业务收入的直接关系，按省人社厅有关文件要求和财务制度规定，清理、规范历史绩效，强调方案的合规性和程序的规范性。三是体现公平性。在方案设计上，体现规则优先、分类考核，工作量统一使用RBRVS点值作为评价依据，依据专业特点，同一类专业使用统一评价办法，体现多劳多得、优绩优酬。四是推进稳妥性。

在上线阶段，畅通沟通渠道，防止不良事件发生；保持方案稳定，统一修订政策；院科两级核算，落实层级管理；运行关键指标，强化内部管理。根据医院阶段性管理重点、薄弱环节、预算控制和考核指标运行情况，建立动态调整机制；运行关键指标，强化内部管理。

在完善阶段，修订关键业绩指标考核体系。完善了绩效方案基本原则，明确了医院层面统筹事项和科室层面统筹事项，对历史存在或者说历史遗留问题做了进一步清理，增加了行政后勤奖励性绩效工作方案。

自绩效改革上线以来，医院运行效率提升，诊疗人次、出院人次和手术人次逐年攀升。2019年与2016年相比，诊疗人次增长33%，出院人次增长38%，手术人次增长36%。

段智文 总会计师厦门大学附属中山医院

段智文：工资总额管理与疫后的医院绩效分配

当前，医院正从规模扩张向质量效益转变，从粗放型向精细化转变，从投资驱动向扩大分配转变，需要完善医院运行机制和医务人员激励机制。市属公立医院应当建立健全绩效考核制度，绩效考核应突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素。

在医院层面，医院通过内部绩效考核，与科室经济收入指标脱钩，与劳动价值（强度、风险、技术）、成本管控、服务质量、患者满意度等核心要素挂钩，以提升患者满意度为主线，推广临床路径管理，探索多学科诊疗模式，开展医疗服务流程再造，全面提升医疗服务质量。

厦门大学附属中山医院通过几方面来进行绩效考核管理。一是RBRVS应用，体现劳动价值取向。梳理诊疗服务项目，以国际公认的CPT_RBRVS为核心基础（借助第三方），结合厦门市医疗服务项目价格规范，组织院内各学科专家讨论，通过统计学处理将国际公认的CPT_RBRVS本土化。二是强化成本意识，提高成本管控效率。重点考核科室业务关联度高、节约空间大的直接成本项目。三是KPI考核，服务医院战略规划。结合厦门市公立医院绩效考核目标要求及医院战略发展规划，制定KPI考核体系。与时俱进，结合国办发〔2019〕4号文件，持续完善考核体系：医疗质量、工作效率、成本控制、科研、教学等方面。四是设置单项奖、调结构提效率挖潜力。医疗系列按手术分级奖励，医技系列按照超额工作量奖励。五是实施分组核算,体现绩效激励导向。六是“工作量+能级岗位”,科学评价护理工作。

王志刚 创始人蓬涞数据

王志刚：DRG付费后绩效和运营管控对策

王志刚首先介绍了美国推行DRG之后产生了哪些故事。美国推行DRG之后，每千人的门诊数在上升，平均住院日快速下降，由原来的7天左右下降到5.4天。然而据研究显示，推行DRG后，美国的住院费用虽然降低了，但是DRG并没有控制全社会的医疗支出。

王志刚指出，在DRG付费时代，医院的绩效首先是一个战略的延伸，并不是一个发钱的方法和手段，而是如何实现和保证大型公立医院定位。作为服务于全国200多家三级医院的蓬涞数据，找到战略定位清晰的医院后，其可以帮助医院了解第三方支付政策变化，了解外部环境，把医院的战略如何透过制度分解到科室、医疗组。王志刚将整个过程概括为：理论严谨、方法科学、量化决策、符合常识四句话。

王志刚表示，DRG付费之后，所有超出医疗质量需求的项目都是医院的成本，整个管理的观念要彻底改变。蓬涞数据所提供的方案，是在医生提交病案首页到病案室以前，提供预分组分析，在病人出院前对分组结果预测。从医院、科室、医生层面，对DRG不同维度医疗绩效指标测算与分析，包括比较分析、构成分析、趋势分析等，尤其是对每一个病种药品和材料合理成本的基线数据进行测算分析，为精细化成本控制奠定基础，为学科评价提供DRG标杆数据。

结合蓬涞数据《动态项目成本和病种成本管控系统》和《基于RBRVS和DRGs的集成绩效评价系统》，对每一个DRG组在不同科室的盈亏进行判断与分析，指导医院的医保费用控制，病组成本预警，为医院构建涵盖绩效和医保支付的基于DRG智能分析和质控系统，提供管理方法论和系统基础。