降低百姓就医成本三甲医院大有可为——对一家省属三甲医院医疗收费的分析

常迎迎

2017 年，省审计厅对省属某家三甲医院进行常规经济责任审计。该医院是省里历史最悠久、规模最大、技术最先进的三甲医院。审计组跳出传统的财务收支审计模式，从医疗管理、采购管理、工程管理、资产管理几方面，对医院主要经济管理活动做全流程审计，取得较好效果，其中对三甲医院药品、耗材收费管理不规范，存在多收费和损失浪费，从而加重病人负担现象的揭示，极大震动了医院，医院出台政策堵塞漏洞，较好平衡了医院和患者双方权益。

一、问题的提出

作为医院经责审计，如何从宏观决策、管理上分析、查找问题，提出可行审计建议，促进医院更好地发展是摆在审计组面前首要问题。

厅经责办胡主任对审计组早早的布置了任务。她指出该医院是省属公立医院，应突出公益性，在改善百姓就医体验方面应发挥重要作用，因此审计重点之一就应该突出医院贯彻执行政府宏观政策情况，对化解百姓就医难、就医贵问题作了什么、取得了什么效果。

二、数据的收集与分析

1.第一阶段数据采集与分析。

审计组为落实领导指示和审计实施方案要求，一进点就积极了解医院医疗相关业务情况。审计人员了解到医院所有医疗相关业务信息都在医院信息系统（hospital information system，简称HIS）中产生、反映和管理。审计人员又与信息部门联系，了解HIS 情况。

通过了解和借鉴医保审计经验，审计人员按标准表格式，首先采集了门诊费用表、住院费用表、药品期初数表、药品出库表、药品入库表、药品期末数表、材料期初表、材料出库表、材料入库表、材料期末表。经过几次数据整理，与财务报表数据核对，审计组认为最后取得的标准表数据做到了基本准确。

审计人员先对各品种药品、耗材的购入价与销售价格对比，分析加成销售的情况。分析结果表明，作为省属公立三甲医院，医院在药品、耗材加成销售行为上是规范和严格的，基本没有违规超比例加成销售问题。

审计人员又核对了药品、耗材期初数、入库数、出库数、期末数情况，发现药品、耗材收发存等式基本平衡。

审计人员又核对药品、耗材出库数量与对应收取病人费用数量进行对比，发现有的药品、耗材收取病人费用数量远大于出库数量远。

2.数据进一步的采集与分析。

为什么收费量远大于出库数量呢？联想到前几年医保审计中，民营医院采取虚增病人、虚假就医，套取医保费用的问题，审计人员对此问题高度重视，难道省属公立三甲医院也存在虚假就医、套取医保费用的问题吗？为进一步查找问题原因，审计人员又调采集了医嘱信息表和病人细目表。

（1）药品多收费疑点的查找。

医疗行为发生源头是医生的医嘱和执行，这些信息都在医嘱信息表中反映，主要信息有：病人编号、医嘱序号、医嘱开具时间、执行期间、用药品种、药品领用量、药品使用量、医生、护士、科室等信息。

而向病人收费的明细信息都在病人细目表中反映，主要信息有：病人编号、医嘱序号、用药品种（耗材）、用药（耗材）数量、单价、时间、金额等信息。

审计人员通过计算一段时间内医嘱信息表中，药品领用量与药品使用量差，关联病人细目表中对应的价差，就可以算出每个病人未实际使用，但医院已领用并向病人收取的费用。

（2）医用耗材多收费疑点的查找。

医用耗材的领用情况并未在医嘱信息表中体现，审计人员根据病人细目表，按收费耗材种类情况进行分组汇总，与耗材出库数量进行比较。

相关语句见附件。

三、疑点的落实

为落实上述问题，审计人员决定再向前了解一步、分析一步。审计人员实地查看和询问相关情况，如向仓库管理人员和发放人员了解药品和耗材仓管情况，向医生、护士了解病区药品和耗材收领使用情况，向病人了解药品和耗材使用收费情况。

审计人员通过深入走访和查看，认为门诊病人自带药，违规多收费可能性不大，医院对药品和耗材管理严格、登记程序多、自动化控制程度高，医院和个人有组织虚假就医可能性也不大。造成多收费直接原因是病人一次使用的计量与药品和耗材最小计量单位不是整数倍，或者医院重复使用耗材造成的，如病人一次可能使用1.5 支药物，但医院按2 支收费，或者病人使用过的耗材，医院经过消毒再给其他病人使用收费。

同时审计人员也发现，医院片面追求医用耗材零库存管理，对医用耗材存在先使用，再进行仓库收发存管理的逆程序管理问题。

四、审计结论

1.2014年1 月至2017 年10 月省属某三甲医院已经收费的261 万余片（瓶）、金额4 174 万元的药品未被患者合理使用。除医生医嘱录入错误外，造成这一问题主要原因是由于药品包装规格影响，药品收费计价最小单位和病人实际使用剂量单位不匹配，导致医嘱中药品收费数量与病人实际用量不一致。这些药品有的成为医疗垃圾，有的结存在医院相关科室。

2.医院对耗材的收费、使用管理不符合政府确定的付费方式、付费标准确认和收费管理制度有多收费现象（由于耗材收费复杂性，为确保审计证据质量，审计人员没有对整体多收费作出结论，而是用了举例），如：2014 年至2016 年收取病人钬激光光纤（SLIMLINE550）1426.6 个（医院内部成本测算每次按0.3 个标准收费），同期医院出库数量5 个（2017 年无出库记录），金额37 000 元，收费数量比出库数量多1 421.6 个，多收费金额1 067 万元（扣除出库成本加按规定加成1.5%后的金额计算）。

以上问题表明，如果医院更加合理节约使用药品、耗材，更加科学精细的收费，对降低百姓医疗负担会起到极大作用。

五、后续情况

医院对审计结论非常重视，先后出台了《医院采购管理办法》《合理使用耗材监督管理制度》《合理用药管理制度》予以规范，从规范管理、建立奖惩机制等方面堵塞了制度漏洞。

附件：分析语句

（一）药品多收费查询

select*

into 医嘱2014 年后用药领用不等于执行?

from view_yz_all_order_all

where start_time >='2014-01-01' and deleted_flag<>'1'and status_flag>1

and charge_amount >drug_occ and Serial <>'**'

Select

a.*

，［act_order_no］，b［.patient_id］as［医嘱patient_id］，b.［admiss_times］as［医嘱admiss_times］

，［order_code］，［Serial］，［order_name］，［order_time］，［enter_time］，b［.confirm_time］as［医嘱confirm_time］

，［start_time］

，［end_time］，［end_time_2］，［performance_time］，［order_doctor］，［stop_doctor］，［enter_oper］

，［modifier］，b.［confirm_opera］as［医嘱confirm_opera］

，［stop_opera］，［stop_confirm_opera］，［frequ_code］，［order_type］

，［status_flag］，［supply_code］，［drug_specification］，［doseage］，［doseage_unit］，b.［charge_amount］as［医嘱charge_amount］

，［drug_occ］，［mini_unit］，［print_order_change］，［parent_no］，［print_order］，［exclusive_type］

，［exclu_back_time］，［exclu_act_order_no］，b.［pay_self］as［医嘱［pay_self］，b.［group_no］as［医嘱group_no］

，b.［infant_flag］as［医嘱infant_flag］，b.［emergency_flag］as［医嘱emergency_flag］

，b.［ope_flag］as［医嘱ope_flag］，［self_buy］，［instruction］，［discription］，［deleted_flag］，b.［back_flag］as［医嘱back_flag］

，［alter_print_order］

，b.［exec_unit］as［医嘱exec_unit］，［long_once_flag］，b.［fit_flag］as［医嘱fit_flag］

，［preventive_flag］，［therapeutic_flag］，［sb_equip_id］

，［sb_loan_docu_no］，b.［ward_sn］as［医嘱ward_sn］，b.［dept_sn］as［医嘱dept_sn］，［skin_test_flag］，［skin_test_result］，［modify_time］

，［confirm_opera_doctor］，［confirm_time_doctor］，［parent child_tag］，［apply_sn］

，［sr_flag］，［sr_zh_sn］，［pathway_t_sn］，［pathway_sch edule_sn］，［apply_item_code］

，［pattern_detail_sn］，［occ_opera］，［occ_time_confirm］，［occ_time_confirm_opera］

，［stop_confirm］，［stop_confirm_time］，［cancel_confirm］，［cancel_confirm_time］

，［firstdayocctimes］，［yz_comment］，［start_times］，［end_times］

into 病人细目账2014 年后用药与购药差别

from 病人细目账2014 年后用药a join 医嘱2014年后用药领用不等于执行b

On a.order_no=b.act_order_no

where b.supply_code <>'514'

——去除给药方式为“下放”的

and b.supply_code<>'066'

——去除给药方式为“出院带药”的

and b.charge_amount >0

——去除医嘱领药为负数的

——代入药品名称、住院病人姓名

select b.inpatient_no，b.name，c.dept_name，c.ward_name，a.order_name，

a.drug_specification，a.start_time，a.charge_amount，a.drug_occ，a.charge_price，a.act_order_no

into 病人细目账2014 年后用药与购药差别2

FROM［chisdb］.［dbo］.［病人细目账2014 年后用药与购药差别］a

join view_zy_allpatient b on a.patient_id=b.patient_id and a.admiss_times=b.admiss_times

join zy_adtward c on b.dept=c.dept_sn and b.ward=c.ward_sn

select YEAR（start_time）年份，order_name，drug_spec ification，charge_price

，COUNT（act_order_no）涉及执行医嘱笔数

，sum（charge_amount）charge_amount

，sum（drug_occ*charge_amount/ABS（charge_amount））drug_occ

，sum（charge_amount*（ABS（charge_amount）-drug_occ）/ABS（charge_amount））涉及剩余药品数量

，sum（（charge_amount*（ABS（charge_amount）-drug_occ）/ABS（charge_amount））*charge_price）涉及剩余药品金额

into 病人细目账2014 年后用药与购药差别分组2 from 病人细目账2014 年后用药与购药差别2

where abs（charge_amount）>drug_occ+0.001

group by YEAR（start_time），order_name，drug_specifi cation，charge_price

order by 涉及剩余药品金额desc

（二）耗材多收费查询

select c.charge_code，b.material_name，b.material_code，b.specification，b.kzh_no，a.group_no，e.name 执行科室，

d.ward_name 病区，d.dept_name 科室，sum（c.charge_amount）charge_amount，

c.charge_price，c.happen_date 发生时间，c.confirm_time 确认时间

into 病人细目账2014 年至2016 年医疗器械费用

From wz_zd_charge_convert_material a，wz_dict b，view_zy_detail_charge_c c，zy_adtward d，zd_unit_code e

where a.material_code=b.material_code

and a.kzh_no=b.kzh_no

and a.charge_code=c.charge_code

and c.serial='**' and charge_status<>'1'

andisnull（c.confirm_time，c.happen_date）>='2014-01-01'

and isnull（c.confirm_time，c.happen_date）<'2017-01-01'

and c.dept_sn=d.dept_sn

and c.ward_sn=d.ward_sn

and c.exec_unit *=e.code

group by c.charge_code，b.material_name，b.material_code，b.specification，b.kzh_no，a.group_no，e.name，d.ward_name，d.dept_name，c.charge_price

，c.happen_date，c.confirm_time

select year（确认时间）确认年份，material_code，material_name，specification

，SUM（charge_amount）使用数量，SUM（charge_price*charge_amount）花费金额

into 病人细目账2014 年至2016 年医疗器械费用分组2

from 病人细目账2014 年至2016 年医疗器械费用

group by year（确认时间），material_code，material_name，specification

select YEAR（出库日期）出库年份，材料编码，材料名称，规格，SUM（数量）出库数量，sum（出库金额）出库金额

into 材料出库2014 至2016 年分组2

from dbo.材料出库2014 至2016 年

group by YEAR（出库日期），材料编码，材料名称，规格

select *，isnull（a.使用数量，0）-isnull（b.出库数量，0）多出数量，

（isnull（a.使用数量，0）-isnull（b.出库数量，0））*（花费金额/使用数量）多出金额

into 病人细目账2014 年至2016 年医疗器械费用分组22 与材料出库多

from（selectmaterial_code，［material_name］，［specification］，sum（使用数量）使用数量，sum（花费金额）花费金额

from 病人细目账2014 年至2016 年医疗器械费用分组2

group by--material_code，

［material_name］，［specification］）a

left join

（select——材料编码，

材料名称，规格，sum（出库数量）出库数量，sum（出库金额）出库金额

from 材料出库2014 至2016 年分组2

group by——材料编码，

材料名称，规格）b

on a.material_code=b.材料编码--and a.specification=b.规格and material_name=材料名称

where isnull（a.使用数量，0）>isnull（b.出库数量，0）

order by（isnull（a.使用数量，0）-isnull（b.出库数量，0））*（花费金额/使用数量）desc