基本公共卫生服务均等化相关理论研究

李京辉 闫凤茹 刘 晶 周文萍

(泰州市人民医院 江苏 泰州 225300)

基本公共卫生关乎全民，实施基本公共卫生服务旨在保障人民健康，达到均等化的状态。在此本研究探讨关于基本公共卫生服务均等化的相关理论，目前指导我国基本公共卫生服务均等化的实施的基本理论主要有社会主义公平正义理论、公共产品理论以及福利经济学理论。

一、公平正义理论角度下的基本公共卫生服务均等化

公平与正义是人类社会理想的状态。但是，对于什么是公平正义却又不同的理解。中国古汉语中没有“公平正义”一词，但与几千年的农业文明和专制社会相联系，中国人更倾向或渴望建立一个财富均等的社会。例如孔子早在春秋时期就提出国家和社会的治理“不患寡而患不均”，近代的思想家康有为著有《大同书》一书，描述了一个“人人相亲，人人平等，天下为公”的理想社会。在西方古希腊的柏拉图和亚里士多德就从哲学角度探讨了公平与正义。近代以来，形成了以罗尔斯、诺齐克和马克思为代表的三种公平正义理论。其中罗尔斯提出了以平等为取向的公平正义理论，对我们极有启发意义。他认为公平正义理论主要是有两条原则：第一正义原则，即自由优先原则，保障每个人的基本权利；第二正义原则，即机会平等和差别原则，实现社会分配的差异应以不损害社会中境况最差的人的福利为原则[1]。也就是说，社会公平在于不同群体的权利和利益的实现，突出表现在对弱势群体的地位和待遇的改善[2]，追求公平正义的价值取向是通过公共资源对弱势群体的倾斜配置和优先扶持来实现的。

根据这一理论，公平并不是绝对平均，而是能够促进社会进步和增进每个人福祉的社会制度。我国正处在社会转型期，经过三十多年的改革，社会物质财富已经有了一定的积累。但是，比起发达国家还有很大的差距，我国人口基数过大，经济增长模式十分单一。因此，像西方国家一样人人都享有免费的公共服务实际上还不大可能。当财富并不充裕，但需求又很强烈的情况下，如何分配财富就涉及社会的公平正义问题。在建国后的一段历史时期，我国的医疗体制是建立在城乡二元体制基础上的，所谓的公费医疗是以身份制为特征的，是以牺牲农民基本利益为代价的，因此失去了社会公正性。改革开放以后我们走向另一个极端——所有的卫生服务全部推向市场化。其结果是由于社会分配的不公，低收入人群很难享受到高质量的卫生服务，严重影响了社会的稳定与和谐，也违背了公平正义的基本理念和精神。也正是在这样的背景下，我国政府适时地提出了基本公共卫生服务均等化的时代命题。

二、公共产品理论角度下的基本公共卫生服务均等化

公共产品理论是西方经济学特别是财政学的一个核心理论。这一理论主要解决的是政府部门应该提供以及怎样提供什么样的服务的问题。因此，公共产品理论也是正确处理政府与市场关系、政府职能和公共服务的基础理论。

所谓公共产品，是与私人产品相对而言的。根据萨缪尔森的定义，“纯粹的公共产品或劳务基于每个人的消费而言，不会导致其他人对该种产品或劳务消费的减少”[3]。公共产品具有三个主要特征，即效用的不可分割性，消费的非竞争性和受益的非排他性[4]。这些特征使得人们在消费公共产品的时候，不会产生消费者之间的相互影响和制约，从而使得个人无法调节其消费数量和质量[5]，这就不可避免地出现“搭便车”的现象，最终影响社会公共利益最大化的实现。此外，由于“外部效应”的存在，公共产品的社会效益远大于个人效用，从维护社会利益的角度看，政府对提供公共产品或劳务具有不可推卸的责任[2]。

实际上，基本公共卫生服务正是公共产品的一种，它不能由市场来提供，或者说，私人很难提供有效的公共卫生服务，2003年突发性公共卫生事件的爆发正充分反映了我国在这一领域的薄弱之处。但公共卫生服务或产品对社会而言非常之必要，因为它关涉每个中国人的体魄是否健康，关涉整个中华民族的未来。因此，每个公民都应该享受到由政府提供的、公平的基本公共卫生服务。

当然，公共产品和私人产品的分类并不绝对，还有许多准公共产品存在，并且在一定条件下，纯公共产品和准公共产品还会相互转化。因此，我们应该对公共卫生服务提供多种供给途径和方式，尽量满足社会对基本公共卫生产品不同的多元化的需求。

三、福利经济学理论角度下的基本公共卫生服务均等化

作为经济学分支的福利经济学其研究对象是社会福利，完整的福利经济学理论体系出现于二十世纪初期的英国。1920年庇古的《福利经济学》一书是旧福利经济学产生的标志。福利经济学的基本内容由三个定理构成。庇古以效用为基础，揭示国民所得的生产与分配，以及不同社会阶级的福利影响，并以增进整个国家的国民经济福利为目标，来配置资源和调节社会分配。这就是在效用的基础上，以公平为目标的福利经济学。福利经济学对基本卫生服务均等化的实现起到了理论性的作用。以帕累托最优标准为重要分析工具，为了实现全社会经济福利最大化，庇古在根据边际效用基数论提出两个基本的福利命题：一是国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大，即要增加国民收入，就必须增加社会产量。而要增加社会产量，就必须实现社会生产资源的最优配置，从而实现经济福利最大[6]；二是国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大，即要增大社会经济福利，必须实现收入均等化[7]。

国家和政府对其公民提供基本的卫生服务，旨在提高公民的健康水平和身体素质，一方面可以减少或节约医疗资源，另一方面也增加了整体劳动力的工作时间，从而增加了社会的财富。从这个意义上讲，基本公共卫生服务是把国民收入转化为社会经济福利的一个媒介，由于我国国民整体健康水平并不理想，特别是在一些边远或贫困地区，因病致贫或因病返贫的家庭还大量存在，因此政府提出要实现基本公共卫生服务均等化，对于增加公民的生活质量，增加社会的财富积累就有了十分重大的意义。换句话说，要实现社会经济福利，就需要国家和政府在增加国民收入的同时，加大对基本卫生服务的供给，最终增加社会的经济福利。

四、其他理论

仁学是传统中华儒家学说的核心内容。随着时代的发展，“传统”仁学不断吸收现代精神，成长为“新仁学”。“新仁学”理论把伦理学的公平正义论和福利经济学中的公平理论相结合，强调福利角度下的公平正义；西方心理学大师马斯洛将需求分为五个层次，由较低层次到较高层次，依次为生理需求、安全需求、归属与爱的需求、尊重需求和自我实现需求，追求健康是人最基本的安全需求，国家实施基本公共卫生服务均等化意在提高国民健康水平，保障安全的需求[8]；供求理论与新公共管理理论要求政府在提供公共卫生服务时，应打破传统的自上而下的等级供给体系，转而以居民需求为中心，实现政府供给与居民公共卫生服务需求之间的均衡化，达到帕累托最优[9-10]。

五、小结

以上理论均从不同角度论证了基本公共卫生服务均等化的合理性，为我们实施此项社会政策提供了理论基础。我国是社会主义国家，社会主义的性质决定了国家和政府的责任。社会主义要求国家实现公平正义，保证老百姓的基本权利，满足老百姓的最基本的需求，基本公共卫生服务均等化是政府为主导的一项公益性的惠民工程，旨在提高老百姓的健康水平，使老百姓的健康得到保障。尽管我国人口基数大，卫生人力、物力、财力资源均有限。但各级政府仍然以民生事业为重，不断挖掘可使用有限的资源，提高资源利用率。从2009年实施基本公共卫生服务项目以来，到2017年其内容和覆盖范围不断扩大。充分显示了我国社会主义制度的优越性。

依据理论基础落实基本公共卫生服务，促进达到均等化状态需要社会各界共同体努力。