竖脊肌平面阻滞在术后急性疼痛治疗中的应用进展

韩新记 姜爱华

【摘 要】 竖脊肌平面阻滞属于新型平面阻滞技术，对神经性病理疼痛以及术后急性疼痛的治疗有较好的效果，在镇痛中有较多的应用。为了更好的发挥出该阻滞方案的应用价值，本次研究简要阐述了该阻滞方法的具体操作以及在急性疼痛诊疗中的具体应用，以供参考。

【关键词】 竖脊肌平面阻滞;急性疼痛;镇痛

【中图分类号】R614.4   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）03-295-01

竖脊肌平面阻滞（ESP）于2016年Forero等首次报道，随后该技术在镇痛治疗中有了较多的应用，能够实现颈椎、胸椎、腰椎等的有效镇痛，上可至肩关节，下可至髋关节。临床急性疼痛治疗的方案较多，但镇痛效果不一，且用药剂量存在较大的差异，镇痛不良反应多，不利于患者的预后[1]。而采用超声引导下竖脊肌平面阻滞操作简单，且图像较为清晰，对神经、血管的损伤小，镇痛效果理想。本研究就竖脊肌平面阻滞在术后急性疼痛治疗中的应用进展进行了分析，现综述如下。

1 竖脊肌平面阻滞方法

竖脊肌平面阻滞即将局麻药物注射于竖脊肌的技术，通过药物对肌肉深面横突的作用，能够实现多节段脊神经支配区域的镇痛。具体操作上，穿刺时患者体位取坐位、侧卧位，利用超声进行引导，配合高频线阵探头吗，纵向矢状位进行扫描，探头从棘突外移3cm，并至下一节段。横突表面覆盖有竖脊肌、菱形肌、斜方肌，平面内进针，触及横突，回抽无血，则可注入局麻药物。一般在局麻药物的选择上，常用包括：左布比卡因，浓度0.25～0.5%，剂量20ml;罗哌卡因，0.25%～0.5%，剂量20～30ml，单次单侧[2]。注入药物后，对每个皮区的覆盖量设定为3.4ml，继而合理选择剂量。而新鲜尸体解剖以及影像学研究表明，采用ESP阻滞技术，将局麻药物注射在横突位置，能够经由肋间内肌与肋间外肌，透过肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支、腹侧支等达到镇痛位置，进而起到镇痛的效果，而部分局麻药物也能够的达到椎旁，另外部分局麻药物也可达到椎旁，对抑制内脏疼痛有显著价值

2 竖脊肌平面阻滞在急性做疼痛诊疗中的应用

2.1 胸部手术后镇痛

胸科手术创伤大，急性疼痛发生率高，如果未得到有效控制，可能进展为慢性疼痛。胸科手术镇痛方法多样，利弊不同，常规胸段硬膜外镇痛属于胸外科手术镇痛金标准，但由于棘突排布为叠瓦状，所以穿刺难度很大，可能误入蛛网膜下腔，存在较大的风险，操作技能要求较高。而竖脊肌阻滞时，利用超声图像可为穿刺进行合理引导，且横突上无重要血管、神经、器官，所以能够有效避免血肿、神经损伤等。马丹旭等研究中，对胸腔镜下肺叶切除术患者，采用该镇痛方案，患者术后1～48h时的VAS评分均明显降低，镇痛药物用量减少。而在心脏手术中，某个案报道1例严重二尖瓣反流者术中与术后采用连续超声引导下ESP阻滞明显提高了镇痛效果，患者疼痛减轻[3]。而在乳房手术的镇痛中，ESP阻滞也能够获取有效的镇痛效果，如对根治性乳房切除术、乳房重建术等。Curkan Y等研究中，常规吗啡镇痛与并行ESP阻滞组的镇痛效果存在显著差异，ESP组患者阿片类药物的消耗量明显降低。

2.2 腹部手术后镇痛

腹部手术患者术后疼痛多为腹部切口所导致，通过术后合理镇痛能够减轻患者的不适，能够促使患者早期下床活动，并促进胃肠功能的恢复，对预防下肢深静脉血栓、压疮等均有一定的价值。而在目前腹部镇痛上，多推荐采用腹横肌平面阻滞方案，但该方案仅可提供躯体镇痛。采用竖脊肌阻滞时，其能够实现对腹部以及背侧神经的有效组织，有利于减轻内脏、躯体等的疼痛。以减肥手术、腹壁疝手术等为例，在采用ESP阻滞时，患者可取坐位，超声引导下选择T7平面，双侧阻滞，一般可取得较好的镇痛效果[4]。而在肝胆外科手术中，Tulgar S等的随机对照研究中，对腹腔镜胆囊切除术者注入0.375%布比卡因共20ml，位置为T9，前12h内则可达到有效镇痛，镇痛需求明显降低。另外在肝脏活体移植手术中，于T8平面阻滞，患者的VAS评分在24h内均保持在4分以下。另外在小儿腹部手术中也有ESP阻滞的报道，如肾切除术、腹腔镜胆囊切除术等，均有较好的效果。

2.3 腰部手术后镇痛

腰部手术多为骨科患者，术后疼痛较为严重，常伴随交感神经的高度活跃，疼痛敏感性强，所以术后需要使用大量的阿片类镇痛药物，容易诱发不良反应。而对于腰椎节段手术，选择对应截断平面进行ESP阻滞，也可较好的达到镇痛的效果。Senturk O等严重中指出，对髋关节置换术，术后采用超声引导下双侧L4椎体竖脊肌平面注入局麻药物，冷试验测试平面在T12～L4，患者术后静脉镇痛药物的使用量明显降低。此外竖脊肌平面阻滞方案在下肢手术中也有一定的案例报告，Chung K等研究中，选择下肢腰椎平面进行阻滞，镇痛效果理想，患者预后情况较好。

3 结束语

综上所述，竖脊肌平面阻滞操作简单，在超声引导下能够有效实现对穿刺位置的定位，附近大血管、神经分布较少，麻醉镇痛的安全性较高，在肩部、胸部、腹部、腰骶部等位置手术的术后镇痛中均有较多的应用，应用前景广阔，值得在临床中广泛应用。但需要注意的是，该平面阻滞技术存在一定的局限性，单标阻滞时效性不高，双侧阻滞镇痛效果分布存在一定的差异，最佳注射速度、剂量等缺乏指南等，为此后期仍然需要加强临床研究，以提高镇痛效果以及镇痛的安全性。

参考文献

[1] 杨雪莲， 李琪英. 竖脊肌平面阻滞在术后急性疼痛治疗中的應用进展[J]. 临床麻醉学杂志， 2019（6）：611-613.

[2] 乔迎帅， 卢锡华， 蒋卫光， et al. 超声引导竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术镇痛中的应用[J]. 实用医学杂志， 35（08）：89-93.

[3] 汪雪锋， 柴小青， 魏昕， et al. 超声引导下竖脊肌平面阻滞对腹腔镜前列腺癌根治术术后静脉镇痛的影响[J]. 实用医学杂志， 35（09）：113-115.

[4] 张春艳， 李宁. 超声引导下竖脊肌平面阻滞对乳腺癌改良根治术患者术后疼痛的影响[J]. 中国实用医刊， 2018， 45（5）：50-53.