公共卫生危机后医学类人才培养问题的若干思考

谢千池 李继胜

（1.首都医科大学教务处，北京 100069；2.首都医科大学医院事务管理处，北京 100069）

1 2019 新型冠状病毒

冠状病毒曾被认为是一类在人群中不致病的或仅引起轻微自愈性疾病的病原体。然而2003-SARS-CoV、2012-MERS-CoV 和最新的2019-SARS-CoV-2 三次冠状病毒感染都造成了世界范围内的大流行，尤其是2019-SARSCoV-2[1-2]。截至2020 年5 月30 日,已造成全球逾340 万人感染,其中死亡人数超过242 000人。虽然有研究认为新冠病毒起源于中华菊头蝠，中间宿主未知，然而越来越多的研究表明起源不明，还需要继续深入调查[1,3]。与SARSCoV、MERS-CoV 相同，2019-SARS-CoV-2 也属于下呼吸道病原体, 目前认为传播途径主要是经呼吸道飞沫和密切接触传播，也有学者认为气溶胶传播、粪口传播、尿液接触传播、结膜传播、母婴垂直传播等也存在，但至今仍存在争议[4-5]。在易感人群方面，男女老少普遍易感，最易感人群为伴有基础性疾病，特别是患有糖尿病、高血压等慢性疾病的中老年人。无症状感染者可通过核酸检测确诊，无需额外治疗，注重营养多休息隔离观察即可；轻症患者症状较轻，对症治疗可痊愈；重症以上患者除表现不同程度的呼吸障碍外，还可伴有消化道症状，甚至发生心脏及肾脏功能改变。病理解剖显示危重症患者肺脏常呈实质性改变，大量黏稠液体充斥气道导致呼吸困难,需要针对性治疗。此外，其他指标可伴有淋巴细胞减少，C 反应蛋白水平升高，大量炎性反应因子分泌导致细胞因子风暴，多脏器衰竭等。

新冠肺炎国内病情最先发生于武汉，随后暴发波及湖北省乃至全国[6-8]。疫情暴发后，党中央高度重视，习近平总书记亲自指挥，调动全国各地医疗精锐驰援武汉，在付出了巨大的人力、物力、财力后终于将疫情阻击在可控范围内。期间暴露出来的一些防控观念和医学培养等问题，也值得我们医学教育管理者去进一步思考。

2 重大传染病防治理念

2.1 预防重于治疗，预防为主，治疗为辅

纵观人类历史上几次大型的传染病，无不体现出预防重于治疗的理念。传染病一旦防控失守，尤其是面对前所未有的新型传染病源，治疗时间之长、成本之高、代价之大，令人扼腕，令人痛惜。因此，必要的传染病防控宣传在任何时期都是不能放松的，还要具备针对性和经常性。不管是医务工作者还是人民大众，我们都需要普及传染病有效防护及传染病知识的宣传和教育。通过电视、报纸、微信、微博等各种形式来加强教育和宣传，对传染病的引发原因、影响、防治方法等各类知识进行有效宣教，提高公众对传染病的认识程度和传染病防治能力，从而达到有效降低传染病的发生率的效果。实践证明，在传染病预防和控制过程中实施宣传教育效果明显优于临床治疗，能够有效降低公众传染病的发生率和提高公众对传染病的认知程度，让公众人人了解传染病的防范方法，将传染病阻断于即起之时，功在当时，利在千秋。

2.2 重视流行病学的研究与发展

每一次的重大传染病流行疫情值得反思的地方都很多，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群3 个关键点都必须同样重视。在这期间，流行病学起到了关键作用。做好流调，根据调查情况及时制定对策措施，最大程度上减少疫情传播风险至关重要。流调作为疫情应对中的一项基本工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等依法依规开展。流行病学专业人员通过现场调查，与患者面对面地进行交流，询问患者在发病前后的一些暴露情况、接触情况以及活动轨迹、就医情况，寻找与传染源、传播途径有关的蛛丝马迹，以此描绘出清晰的传播链，为判定密切接触者、采取隔离措施以及划定消毒范围提供依据。在流调中摸索防控经验，进一步提升流行病学防控和管理水平，及时把调查情况转化成公共卫生管理措施，做到早发现、早隔离、早治疗，最终将疫情损害降到最低程度。

3 医学院校学生培养注重点

3.1 注重培养医学生职业敏感性

作为一名医务工作者，起码的职业敏感性是必须具备的。尤其是传染病学、流行病学等专业出身的医务工作者。此次新冠肺炎疫情公共卫生危机，武汉几家大型公立医院，譬如武汉中西医结合医院、武汉市中心医院的急诊科、呼吸科的部分医生早在开始就意识到了危险，也先后发出了预警。虽然预警没有起到最终的普遍作用，但是他们的职业敏感性还是值得称赞的。不管出于何种原因，作为一名医务工作者，在繁忙的工作中能意识到传染病的危险，并能及时发出预警，身先士卒，率先防护起来，这真是难能可贵的，在实际战疫中是可以起到降低最大损失和扭转战局的巨大作用的。所以在一开始的医学生培养中就要注重加强这种职业敏感性的培养，见微知著，从细小中察觉到即将要发生的事件，培养医学生的这种潜在能力。

3.2 注重培养医学生独立思考能力

疫情来临时，面对漫天的新闻、报道、微博、微信等，真真假假消息满天飞，作为一名医务工作者尚且不能完全明辨是非，普通老百姓又怎能鉴别出来呢？病毒的来源、传播途径、各种药物的临床试验效果、各种特效药的传说、中西医及中西医结合的利弊，为赚取流量的各种谣言等等，面对如此多的爆炸信息扑面而来，没有独立的思考能力，很容易就被误导，步入谎言或错误信息导向的大流中。因此，作为一名合格的医务工作者，具备独立的思考能力非常重要。这种独立思考的能力是在一开始的医学学习中逐步养成的，而不是瞬间具备的。在医学生的学习生涯中，通过各种方式启迪学生的思考能力，摒弃填鸭式学习，增加导向性学习，逐步培养增强学生独立思考的能力是每一个合格的大学老师所必备的技能。

3.3 注重培养医学生应对重大公共卫生危机素养

2003 年的SARS，17 年后的COVID-19，每一次的重大公共卫生危机，整个社会都付出了极大的代价。尤其是新冠肺炎疫情国家投入的人力、物力、财力之巨大是前所未有，由此而产生的次带效应和次生灾害也无法估量。那么，如果在危机出现前就及时扼制住危机的苗头呢？那结果是不是就很不一样？培养医学生面对重大公共卫生危机的素养，就有可能在源头上阻挡住类似重大公共卫生危机事件的产生，至少不至于发展到很严重的后果。在医学生培养的学业生涯中，增加重大传染病学事件、病毒学事件的参观学习，以故事为导向，强化其理解和记忆能力，见微知著，在不知不觉中应对重大公共卫生危机的能力也就具备了。

3.4 注重培养医学生职业操守

希波克拉底誓言是医学生入学第一课必须要学的内容，也是全社会所有医务工作者言行自律的要求，是每一个医学生初学者必须严谨对待的。“作为一名医疗工作者，我正式宣誓：把我的一生奉献给人类；我将首先考虑病人的健康和幸福；我将尊重病人的自主权和尊严；我要保持对人类生命的最大尊重······”作为一名医务工作者，面对着充斥着金钱、权势与诱惑纷繁复杂的社会，如何保持一颗纯洁之心，如何保持住希波克拉底誓言所宣誓的职业操守，是难能可贵又相当不容易的。物欲横流、沧海桑田，真正能在大浪淘沙中留下的都是真正的大医精诚者，都能在关键时刻力挽狂澜于即倒者，譬如此次抗击疫情中的钟南山院士、李兰娟院士、王辰院士等，职业操守为国人所敬仰。这种职业操守在秉承希波克拉底誓言基础上，在不断的学习生涯中逐渐养成。健康所系，性命相托，为医一生，坚守一生。

4 医学类专业招生调整

4.1 扩大宣传，出台优惠政策，提高医学类专业整体招生数量及质量

经历此次公共卫生危机，整个社会对于医务工作者的崇敬和赞赏达到了空前水平，因为他们的“美丽逆行”，因为他们的“不计报酬，不计生死”，才逆转了整个抗疫战局。然而，整个社会医务工作者的短缺也凸显。如果没有党中央号令的全国31 支医疗队，参战人数达42 000 多人的支援，整个武汉乃至湖北战局真的难以想象该如何收场。试想，假如下一次公共卫生危机来临之际，我们是否还有足够的医务工作者去参战？是否还有足够的医务国之栋梁挺身而出，力挽狂澜？因此，尽快增大医学类专业招生规模，提高医学类专业招生质量势在必行。通过扩大宣传覆盖面，主动出击，以各种宣传方式形成持续性的宣传效应，加大学生、家长以及社会对于医务工作者的认同感；同时，出台必要的优惠政策，鼓励985、211、双一流等国内重点高校优秀毕业生积极报考，在医学入门门槛上把关，将优秀的学子吸引到医学领域中来。通过这两种方式，期待最终形成一个良性循环，为今后培养出足够的医务工作者，以及一定数量的高水平医学专家学者。只有这样，在下一次公共卫生危机到来之际，整个社会才能有足够的的有生力量从容去应对。

4.2 增大护理学等奇缺专业招生比重

新冠肺炎疫情暴露出来的问题很多，其中对于护理学专业人员的奇缺也浮上了水面。疫情爆发后，整个武汉乃至湖北医疗资源压力巨大，几近崩溃，尤其是护理人员的短缺在武汉表现的尤为明显。如果没有全国各地的医疗队驰援武汉（医护比在1 ∶3 左右），后果真的难以想象。疫情发生以来，全国各地许多医护人员驰援武汉和湖北地区，每批的护理人员几乎都是医生的2 ～3 倍，但护士短缺的情况依然非常严峻。根据央视《新闻1+1》节目公布过的一组数据显示，截至2 月9 日24 时，全国共有19 800 名左右的医护人员驰援武汉，其中护士约占75%。那么，为什么湖北抗疫第一线护理人员缺口依然很大？世卫组织卫生紧急项目的负责人曾表示，武汉90%～100%的患者都需要补充氧气，20%～25%的患者都需要密集护理，5%～10%的患者需要一定程度的机械通气，这对卫生系统提出了极高的要求。而这些，大部分工作都是由护理人员去完成。按照国家相关标准，对于普通病房而言，护士和床位配比应该是0.4 ∶1，ICU 病房内的护士和床位配比应该是1 ∶2.5 ～3，比例比普通病房要求高很多，对护士资质、技术的要求也高很多；危重病床护士配比甚至达到了1 ∶4。在重症病区，患者所有的护理几乎都依赖护士。而在抗击新冠肺炎疫情一线，由于资源、人员的紧缺，护理人员们往往付出更多。其实，护理人员短缺一直是我国面临的重要难题。根据卫健委发布的数据来看，截至2018 年底，全国注册护士总数超过400 万，占卫生专业技术人员的将近50%。同时，每千人口护士数也从2005 年的1.03人提高到了3 人的水平，即便如此，距离世界上大多数国家的5‰的水平依然有较大差距。工作强度大、风险高、社会地位和薪酬水平偏低也导致护士大量流失。卫生部门曾公布了一项对全国696 所三级医院护士流失率的调查结果，接受调查的三级医院，平均的护士流失率是5.8%，而最高的能达到12%。

疫情之后，应加大推进对护士人员的培养力度。按照《“健康中国2030”规划纲要》提出的目标，到2030 年，每千常住人口拥有注册护士数将达到4.7 人，计算下来，中国还需要约300 万护士，与目前注册护士数相比，我国护理人才培养任重道远。经历这一次重大危机事件，是否能引起教育主管部门对护理学等专业招生政策的重视以及改变，我们拭目以待。

4.3 提升临床医学二级学科重症医学专业招生数量以及医院重症医学科人员数量

从2000 年以后，医学类高等院校逐渐开始设置重症医学专业，逐渐加大重症医学人才的培养力度。2005 年3 月18 日，中华医学会重症医学分会正式成立。自此之后，国家高度重视重症医学的发展规划，重症医学作为独立的学科得到大力发展。2008 年7 月4 曰，国家标准委员会正式在学科分类的国家标准中将重症医学确立为临床医学二级学科。新冠肺炎疫情给医学未来发展带来了重大启示。在面对重大公共卫生危机时，重症医学人才必不可少，专业人才培养意义重大。医学高等院校要想方设法增大重症医学专业人才的培养力度，可在符合条件的未设置重症医学专业的医学院校增设此专业，在已设置重症医学专业的医学院校扩大招生数量等，储备一批专业的重症医学人才。

重症医学科最开始是没有专业的，更多的是呼吸内科、麻醉科、心内科等医师来改行做重症医学科。2009年1月19日，原卫生部关于《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”为一级诊疗科目。重症医学科的主要业务范围为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持、防治多脏器功能障碍综合征。重症医学要求很严格，必须经过全国的重症专科资质培训，取得合格证书，才能从事重症医学科。另外重症医学科对医师知识储备要求高，往往应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师才能胜任，而且工作强度大，压力重，因此进入重症学科的人数相对较少。疫情暴发后，武汉地区重症乃至危重症患者急剧增加，对于重症医学科医师的需求大增。如何借此契机，探讨增加重症医学科医师数量，提升重症医学医师水平是值得好好思考的一个问题。譬如，在重症医学医师培训中给与政策倾斜、提高重症医学科医师待遇等，借以增加重症医学科医师数量以及质量以应对随时可能爆发的下一次公共卫生危机，这都是值得医学院校教育管理者进一步深入思考的问题。

5 结 语

每一次重大的公共卫生危机都缺少不了医护人员的全程参与，经历这次疫情，整个社会各阶层体会尤甚：在这样的重大公共卫生危机面前全社会一盘棋，一荣俱荣，一损俱损，无人能幸免。同时也给社会各阶层和医学教育管理者留下了很多值得深入思考的问题。譬如，从社会层面来讲，提高医务人员工资待遇，提升其获得感；杜绝伤医杀医事件，对伤医杀医切实做到零容忍而非仅仅落到纸面上，保证医务人员人身安全，营造一个良好的职业环境；提升医务人员荣誉感和归属感，使其能够干一行爱一行，专心致志等。从医学教育管理者层面来看，在初始点注重培养医学生的职业敏感性、独立思考能力、公共卫生危机素养和职业操守等，从一开始源头上对医务工作者进行训练，在重大公共卫生危机面前才不至于人云亦云，随大流，失去思考能力。从教育主管部门层面来看，全社会医务人员的紧缺已经显而易见。通过扩大宣传和实施优惠政策、增加本专科医学生总体招生规模、适度增大奇缺专业譬如护理学的招生数量，势在必行。

经历此次公共卫生危机，全社会都应该重新好好审视自我。公共卫生危机暴发之后，下一次新的公共卫生危机事件何时再来是不以我们的意志为转移的。我们所需要做的是当下一次疫情来袭时，我们做足了准备，能应付自如。挡疫情于即起之时，灭疫情于发展之际，有充足的人力、物力、财力，尤其是具备可以应对公共卫生危机事件的临床医生、预防专家、护理人员等，而这一切都非一朝一夕所能具备，都是需要经过很长一段时间积累的，任重而道远。