疾病防控体系中公共卫生伦理学教育的意义与实践挑战

梁立智

（首都医科大学医学人文学院，北京 100069）

2020 年新年伊始，突如其来的新冠肺炎疫情扰乱了新春节日的气氛，改变了人们生活与工作的秩序。2020 年2 月14 日，习近平主席在中央全面深化改革委员会第十二次会议上提出“完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系”，包括“改革完善疾病预防控制体系”，如“加强公共卫生队伍建设，健全执业人员培养”，“加强农村、社区等基层防控能力建设”，“健全……、群防群治工作机制”。[1]实现公共卫生人才培养、基层单位和公众参与防控的目的，可能有诸多策略，其中，公共卫生伦理学教育不应被忽视，应成为疾病防控体系的重要支柱策略之一。

1 公共卫生伦理学教育的涵义

公共卫生伦理学教育由“公共卫生伦理学”（Public Health Ethics）和“教育”（Education）组成。从教育学的角度，该术语可被简单理解为：教育者向受教育者传授公共卫生伦理学知识与实践智慧。可见，对公共卫生伦理学的界定是理解公共卫生伦理学教育的关键。然而，学界对公共卫生伦理学的概念尚未达成共识，且对“Public Health Ethics”的翻译存在有争议，如有学者亦提出“公共健康伦理学”[2-5]。

一方面，由于本文的研究对象是教育，非伦理学，辨析“公共卫生伦理学”与“公共健康伦理学”孰是孰非属于伦理学研究范畴，所以本文不研究该问题。尽管这两个术语及其概念不同，但研究的理论、伦理原则和伦理问题是趋同的，所以均可作为本文研究的教育内容。另一方面，由于“公共卫生”一词在我国早已被公众、医学专业人士熟知，为了让受教育者更易接受，故本文采用“公共卫生伦理学”一词。

不过，学界对公共卫生伦理学的界定亦不尽相同。本文基于应用伦理学视角，采用邱仁宗先生和翟晓梅教授提出的公共卫生伦理学含义（用伦理学的理论、原则和方法探讨和解决公共卫生实践中提出的实质伦理学和程序伦理学问题，在解决这些伦理问题中设法制订在人群中促进健康、预防疾病和损伤的行为规范[6]），因为它是以问题为导向，分析并解决公共卫生工作的实践问题，有助于完善疾病防控体系。

因此，公共卫生伦理学教育可被解释为：教育者向受教育者传授有关疾病预防、健康保护和健康促进等公共卫生伦理问题和规范的知识与实践智慧。作为知识与智慧，公共卫生伦理学可能是一门课程或学问，但目前还不是一门学科。

2 对公共卫生伦理学教育在疾病防控体系中重要意义的伦理学辩护

2.1 在疾病防控行动中伦理难题客观存在

新冠病毒不仅挑战人类的医学才能，即能否运用科学手段发现并抑制病毒生存；还考验人类的实践智慧，即能否采取正当手段有效防控疫情，包括如何应对伦理问题。

实际上，只要涉及人与人之间应当如何交往或协作的问题，即涉及伦理问题。在新冠肺炎疫情中，应该如何论证政府强制干预与个人自由之间的冲突？各省市或社区应当如何对待外来人员？政府应该如何发布疫情信息？又应该如何公正地分配防护设备？公众应该如何评价各种疫情信息？又应该如何做好自我管理？……这些伦理问题客观存在，与能否有效防控疫情息息相关。显然，它们令我们左右为难，不知所措，因为这些难题不是在善行与恶行之间选择，而是在混杂善恶的不同行动方案中选择最佳方案，这是典型的伦理难题。我们无法运用情感、直觉或良心去采取个人行动，需要运用最高思维能力和实践技艺去达成公共卫生的集体行动共识，这即是智慧。

古希腊柏拉图把智慧看作四主德之一，认为它是整体知识，包括科学知识和实践知识。亚里士多德区分思辨智慧和实践智慧，前者要求具备直观理性和严格知识，后者要求实践行为的中道。德国康德认为智慧、至善、哲学三者有密切关系，由于实践理性高于理论理性，所以智慧带有道德性质，道德的立法是人类的最高智慧。可见，智慧是在实践中显现出的品质和能力，人类依此能够意识并发现问题，进而基于道德价值导向做出善的行为抉择。

因此，在应对新冠肺炎疫情的伦理难题时，上至政策设计者，中至政策实施者，下至政策参与者，他们都需要运用智慧去思辨和实践。这种智慧不是先天遗传的，而是后天习得的。所以，人类有必要培养应对公共卫生伦理问题的智慧，国家在疾病防控体系中应重视公共卫生伦理学教育。

2.2 疾病防控体系需要伦理学支撑

国家提出改革完善疾病防控体系，是运用政治力量自上而下地引导体系建设与发展。显然，体系的最终成功建成需要医学、经济学、管理学、法学等各方合力。其中，伦理学力量不应被忽视，相反，它应融入于体系设计和实施的各个环节。

国家疾病防控体系是保障每位公民幸福安康的公共产品，政府有责任确保该产品真正有效帮助公民防控疾病、维护或促进健康。该体系的效果，一方面取决于从设计到实施各环节中的人的品质和能力，另一方面取决于体系本身的科学合理性。例如，在新冠疫情初期，属地管理公共卫生政策下的国家疾控中心权力缺位，有的地区或社区有歧视湖北人的行为，还有，个别舆论制造的恐慌现象，有个别人故意隐瞒旅行史，有个别人依然我行我素地聚众集会等。这些都隐含着疫情防控中不同人的道德品质和行为问题，地方政府或社区所采取的措施等，这些都属于伦理学范畴。

道德品质是从个人的行为整体中表现出的比较稳定的、一贯的道德特点和倾向。它由道德认识、道德情感、道德意志、道德信念和道德行为等因素构成。特别是疾病防控体系设计者的道德品质，决定了体系本身（包括各项政策）的道德价值导向；所有实施体系的实施者和参与者的道德品质决定了各自责任（包括管理者的职责和公众个人健康责任）的践行。马克思主义道德学科认为道德品质是在一定环境下的社会实践和教育中，经过个人锻炼和修养而成的。所以，体系设计者、实施者、参与者都应接受公共卫生伦理学教育，以培养道德品质，牢固树立有利于公众安康的价值导向。

疾病防控体系是整合与调动各方力量，共同构筑维护或促进健康、减少疾病蔓延的堡垒。堡垒自身的合理性要求其设计、修建应遵循公共卫生伦理原则，如效用原则、公正原则、尊重原则、共济原则、相称原则等；且其政策、措施应能够为应对伦理难题提供指南作用，例如在效用原则与尊重原则的冲突中进行道德价值排序、在商业机构的社会责任与经济利益之间进行风险—受益权衡。为此，体系设计者和实施者均应接受公共卫生伦理学教育，以培养思辨智慧和实践智慧，确保体系设计和行动方案的伦理决策可以得到伦理学辩护。

3 公共卫生伦理学的教育目标

公共卫生学在传统意义上是医疗卫生领域的工作，是医学卫生人才培养的一门学科。然而，新冠肺炎疫情已使我们深切感受到上至国家方针政策，中至组织机构的防控措施，下至每位公民的居家生活，都会面临与公共卫生有关的政府、组织和个人应该如何行动的伦理抉择问题，人们需要伦理学的帮助。所以，疾病防控体系建设亦应改革完善公共卫生伦理学教育，面向更广泛的群体，制定不同的教育目标。

翟晓梅和邱仁宗提出公共卫生伦理学有三方面工作。一是培养专业精神，即培养公共卫生人员（包括公共卫生机构管理者在内）为公众健康和安康服务的责任心，获得公众的信任。二是应对伦理问题的智慧，包括识别伦理问题，澄清制订和实施公共卫生政策、措施的道德价值基础，建立评价在公共卫生方面采取行动的伦理框架，并对公共卫生行动提供伦理学论证或辩护。这是公共卫生伦理学的主干。三是实现与人群健康相关的社会正义，即决策者和立法者、公共卫生人员和公众应认识到减少公共卫生实践的不公正现象对促进社会正义的极其重要性，并为公众健康和安康履行相应的责任[6]。与前面第二点相似，李丽萨（Lee Lisa M）针对公共卫生专业人员提出所需的四方面道德能力：“识别公共卫生伦理维度的能力，阐明努力保护公众健康实践中的道德维度和道德困境的能力，在价值观和动机发生冲突时采取正当行动的能力，实施和评估行动方案的能力。”[7]可以说，这些都为公共卫生伦理学教育指引了目标方向。

公共卫生实践不仅关系到国家医疗卫生基础工作和社会稳定，更关系到每个公民的幸福安康。公共卫生实践及其政策的复杂性要求在公共卫生教育课程和技能中纳入伦理学教育，在公共卫生、政策领域、公众教育、世俗社区和其他利益相关者中开展公共卫生伦理学教育[8]。所以，公共卫生伦理学教育应面向全体公民，作为一项健康素养教育。受教育对象不应仅限于医学院校公共卫生与预防医学专业的学生，应扩展到所有医疗卫生专业人员和管理者，还应扩展到非医学院校和社会公众。进而，针对不同受教育对象应设置不同教育目标。例如，疾病防控体系的设计者和公共卫生专业人员应具备上文所述的全部道德能力、专业精神与责任；各机构和社区的组织实施者应培养组织防控责任、伦理意识和相应规范；公众应培养个人防控责任。

4 公共卫生伦理学教育面临的实践挑战

公共卫生伦理学教育是有利于维护和促进人民健康的对策，是必要且重要的国民健康素养教育。不过，只有把公共卫生伦理学教育纳入疾病防控体系，方能实现其理论意义。然而，将理论融入体系的过程仍面临由外及内的现实问题。

4.1 公共卫生与预防医学学科改革缓慢

党的十八大以来，党中央把人民群众的健康作为全面建成小康社会的重要内涵；《“健康中国2030”规划纲要》和“健康中国战略”把人民健康作为民族昌盛和国家富强的重要标志。为了维护和促进健康，作为我国一级学科的公共卫生与预防医学需要改革发展，以适应健康中国背景下的人民安康需求。

SARS 之后，虽然我国公共卫生体系不断建设发展，但在公共卫生教育方面的投入增幅并不明显，大多数医学院校对公共卫生教育的重视程度仍然不够，办学理念依然停留在“重临床轻公卫”的传统观念上[9]。进而导致公共卫生实践与临床实践各自为营，在预防与治疗之间人为划出清晰的界限。然而，现代疫情经验证明，不明原因传染病流行往往先被临床发现。尽管有传染病上报制度，但在新冠疫情初期，医疗机构上报受制于当地卫生部门对接触史和症状要求的限制，公共卫生机构没有指导医疗机构应对公共卫生问题的权力，且面临实验室检测与临床检测的沟壑。可以说，新冠肺炎疫情初期，公共卫生机构与临床医疗机构之间缺乏有效合作机制，已暴露出公共卫生与临床医学协同防控机制的短板。究其原因在于，目前我国公共卫生与预防医学依然是独立学科，与临床医学之间的学科交叉与融合之路尚任重而道远。

因此，在健康中国的背景下，在大健康观的指导下，教育部应发挥自上而下的引导作用，加速推进公共卫生与预防医学学科的改革。

4.2 公共卫生人才培养的人文教育式微

当代医学已是“生物—心理—社会”医学模式，尽管自然科学与人文科学是医学的双翼，但我国医学卫生人才培养目标、理念和模式未能与之完全相适，医学人文教育在医学院校长期处于弱势或边缘学科地位。

段志光等基于大健康背景所指“我国公共卫生的理念未能从传统的防病转变为以健康为中心。健康人文素质教育薄弱，公共卫生的科学性与人文艺术性处于割裂状态。”[10]我国大多数公共卫生学院的课程设置为“三段式”教育，包括基础医学、临床医学和预防医学，缺乏人文科学课程[9]。在已开展的医学人文课程中，二级学科往往是医学伦理学，无公共卫生伦理学，与公共卫生有关的伦理学内容多作为医学伦理学课程内容的一个章节，如艾滋病的伦理问题。可以说，目前的公共卫生人才鲜有人接受过公共卫生伦理学教育，在公共卫生决策中多依赖法律政策或个人道德直觉。这会导致当SARS、新冠疫情来袭时，在不认识病毒的初期，公共卫生机构可能面临因茫然决策而导致错误或愚蠢后果的风险，亦可能面临因无所作为而遭受谴责或惩罚的风险。

可见，我国公共卫生人才培养应加强公共卫生人文素质教育，特别包括伦理智慧、专业精神和责任的培养，以保障未来人才能够担当维护与促进公众健康的防控责任，能够胜任公共卫生政策制定的重任。

4.3 公共卫生伦理学尚待广泛与深入研究

公共卫生伦理学教育的发展，除了面临上述教育环境的不利影响，同时还处于自身不足的内在困境，这也是制约公共卫生伦理学发展的重要决定因素。

有关公共卫生伦理学的诞生可概括为两种观点：一是作为生命伦理学的研究方向之一；二是在生命伦理学基础上发展出的新学科，持此观点者多使用“公共健康伦理学”一词，以区分于生命伦理学。无论孰是孰非，国内有关公共卫生伦理学研究的文献多在21 世纪初，特别是2003 年SARS 引发了学界的关注和研究。文献检索多关于艾滋病、“非典”、流感、疫苗等，尚缺乏其他公共卫生实践伦理问题的广泛和深入研究。所以，公共卫生伦理学相较医学伦理学和生命伦理学研究，还显得比较年轻。公共卫生伦理学对公共卫生政策制定和公共卫生机构实践的贡献明显不足。

因此，欲有效开展公共卫生伦理学教育，公共卫生伦理学还需不断完善自身学科建设，夯实理论基础，才能进一步探索教学方法和师资队伍培养的问题。

5 结 语

维护或促进健康不仅是一种科学活动，也是一种实践活动。实践主体既应遵循客观的实然规律（如公共卫生知识），又应遵守行动中的应然规律（如伦理原则和规范等）。为此，全社会一定要正确地认识到积极开展公共卫生伦理学教育的必要性。尽管面临诸多现实问题，但公共卫生实践主体的伦理意识、伦理决策能力和相应责任的培养已刻不容缓。所以，疾病防控体系的设计者应将公共卫生伦理学教育作为改革完善该体系的一个重要支柱。