《黄帝内经》运气七篇用药规律及后世临床应用研究*

薛 辉

上海中医药大学基础医学院 上海201203

《素问》运气七篇以天地人三才一体说为指导思想，以阴阳五行、天干地支为理论框架，是古人研究天象、气候、物候和人体健康之间生态关系的一门学说。为探讨《素问》运气七篇不同气候条件下组方用药规律，本文从气候物候变化、组方法则、病症特点、五味所主、主气客气、邪气反胜等不同角度加以探讨，并结合后世临床应用阐释，以期为现代临床提供一定参考。

1 君臣佐使为组方之纲

“君臣佐使”被引入中医学领域，早见于《神农本草经》：“上药一百二十种，为君……中药一百二十种，为臣……下药一百二十五种，为佐使。”梁代陶弘景解释为：“大抵养命之药则多君，养性之药则多臣，疗病之药则多佐。”[1]可以看出《神农本草经》是以药物性味的温和与燥烈为标准确立君臣佐使法则的。《素问·至真要大论》曰：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也。”界定了君臣佐使的基本含义，与《神农本草经》三品定君臣之法有显著区别。至于佐药，虽未论及，但已明确提出了“佐”的思想，所谓“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。寥寥数语点明方剂组成的基本框架，后世很多医家深受此方药配伍的影响，如李杲言“主病者为君，假令治风者，防风为君；治上焦热，黄芩为君；治中焦热，黄连为君……兼见何证，以佐使之药分治之”，认为君药乃是针对主证之药，佐使之药则起辅助作用。朝·许浚云：“解利伤风，以防风为君，白术、甘草为佐，是风宜辛散也。凡解利伤寒，以甘草为君，防风、白术为佐，是寒宣甘发也……凡嗽以五味子为君，痰以半夏，喘以阿胶为佐，热以黄芩为佐……凡痔漏，以苍术、防风为君，甘草、芍药为佐。”[2]这与《医学启源》及《用药珍珠囊》“用药凡例”的内容如出一辙。

2 五郁之发泻其畏以治之

马莳有云：“此言五郁，人身之郁也。或有天时之郁而成之者，或以五脏之郁而自成者。”[3]五郁病因可由气候的异常变化而生，或是因五脏自身气机不畅而成。对于郁发所致病证的治疗，《素问·六元正纪大论》明示：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之。”

2.1 木郁达之：木郁，从气候来讲，多指春应温而反凉，应生不生；从人体来讲，木在脏应肝，肝的疏泄失职，气血运行不畅，郁结不通，人体易产生各种肝郁病证。赵献可于诸郁之中，尤为重视木郁，认为木郁为五郁之先导，木郁可传变至五郁。主张治疗可“以一法代五法”，即“木郁达之”之法，木郁解而五郁自除[4]。并以逍遥散作为“木郁达之”的代表方剂，条达气机，疏肝理气。

2.2 火郁发之：火郁，从气候来讲，多指夏应热而反寒，夏应长不长；从人体来讲，乃为寒束于表，热郁于里，表寒里热。倡导火热论之刘完素认为火郁病机要点在于“怫热郁结”，腠理闭密，或气机结滞壅塞，则怫郁为热。对于火郁所致病证的治疗，用药多以辛散之品发之。仲景临证对于火热之邪内郁之证，多遵“火郁发之”之法处方用药，如治太阳病外寒郁闭极重，而里热已起用大青龙汤以发里热；治外寒郁闭，肺火炽甚用麻杏石甘汤宣肺透邪清里热；治厥阴病邪陷阳郁，阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清者，用麻黄升麻汤发越郁阳等。李东垣遵“火郁发之”之旨[5]，创升阳散火汤治疗因血虚或胃虚而致的阳气抑遏，郁于脾土之证。

2.3 土郁夺之：土郁，从气候来讲，多指长夏应湿不湿，应化不化；从人体来讲，或为胃家邪实，热结于里，或为脾为湿困壅郁不通，治疗时采用“夺之”之法，目的在于祛邪，如涌吐痰食、消食导滞、祛痰化湿等。正如陆九芝所云：“土性畏滞，凡滞在上者可吐，滞在下者可泻，而皆不外直取其中，以安其上下也。”王好古遵“土郁夺之”之旨，创煮黄丸，方以雄黄、巴豆二味，荡涤寒冷积滞，治疗因饮食过多，致心腹满闷，或寒实结滞之人。戴思恭亦认为“郁病多在中焦”，临床治郁调中为要，鼓舞中焦，协调气机，“则三阴三阳之郁，不攻自解矣”，对避免气滞聚湿、化热、痰凝、血瘀、食滞之郁不失为有效治法。

2.4 金郁泄之：金郁，从气候来讲，多指秋应燥而反湿，应凉而反热；从人体来讲，属肺气失宣，治节不行，气滞内停，肺为水上之源，上滞则下生浮肿尿少。治疗时采用“泄之”之法，目的在于疏通气机，如开郁、理肺、行气、祛痰、通行二便等，皆属此类。仲景对于肺实气闭、咳喘胸满之人，用葶苈大枣泻肺汤，葶苈辛寒入肺，寒可去热，辛可散寒，下泄可去积。大枣甘温，缓葶苈猛峻之性，亦健脾和胃，补土制水。肺为水之上源，肺气膹郁，通调水道功能失常，则为癃闭，治宜提壶揭盖法，用《证治汇补》之清肺饮[6]（茯苓、黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、山栀、木通）上清下利，则小便自通。

2.5 水郁折之：水郁在人体多表现为肾藏失职，水气上逆。肾气虚衰，阳不化气，水湿内盛；或肺虚气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，皆可致肾气虚衰，水无所主而妄行。故《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺。”后张介宾增补“其制在脾”。治以“折之”为法，以扶正制邪为本，如温经御寒、扶阳制水、回阳抑阴等，正其真元，制其邪盛，则水郁自散。如《济生方》中济生肾气丸功可温肾化气、扶阳制水，折水郁之气。

自然界有五运之变，五郁之发；人体有五脏之病，五郁之生。五脏气机郁滞不畅，则可致气郁、湿郁、水郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等。五郁之治要在调理气机，以通为主。明清以降，主张以情志内伤为主要原因导致郁证的认识逐渐形成主流。

3 天地之气淫胜，五味各有所主而治

针对司天、在泉之气偏胜所定的治疗原则见表1。其中少阴热化与少阳火化相类，故分五方面阐释。

表1 司天在泉淫胜之治表

3.1 风气偏胜，辛凉为治：病因及发病季节或证候具备风的特点，可考虑诊断为风病。用药以辛凉为主。味辛疏风，性凉清热。另外，可适当“佐以苦甘”（见表1），苦增辛凉清热之用，甘可缓中补虚，使疏风药物不致疏散过甚。后世吴鞠通创桑菊饮，云：“因风气通于肝，桑菊饮之桑叶善平肝风，春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余。”以桑叶抑木之有余，菊花补金水二脏，补其不足。叶天士治疗因木火刑金而致燥火上郁，龈胀咽痛患者[7]，以薄荷之辛凉，配连翘、栀子之苦，甘草之甘，构成辛凉苦甘之剂。

3.2 火气偏胜，咸寒为治：病因及发病季节或证候具备火（热）的特点，可考虑诊断为热病或火病。用药以咸寒为主，如芒硝、石膏等。并佐以苦寒，苦寒能大大增强对于热（火）病的清热降火作用。甘味药物则多具缓和补益作用。火热偏胜的患者，由于热可以伤气、伤阴，因而适当佐以甘润药物，可使攻邪而不伤正，有利于对热（火）病的治疗。如后世的清宫汤、化斑汤、清营汤、增液汤等等。另外，火热病患者由于“热淫于内”的原因，可因发热汗出而伤气伤阴，也可因热邪太盛而阳浮于上，因而在治疗上还应同时配合使用酸味药物收敛其阳，以补甘润药物之不足。

3.3 寒气偏胜，辛热为治：病因及发病季节或证候具备寒的特点，可考虑诊断为寒病。运气七篇对于司天、在泉寒淫盛的治疗，略有不同，见表1。笔者认为，临床应用时，寒淫轻证可首先考虑甘热。如叶天士运用东垣补中益气汤治疗程某因感寒月经不止，属气虚留邪，以益气升阳[7]。此属于甘温苦辛之剂，是遵《内经》“寒淫所胜，平以甘热”之法。而寒淫重证，则需用辛热。如仲景以干姜附子汤治疗肾阳虚烦躁之人，“下之后，复发汗，昼夜烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。汪机治阳气内虚，寒邪乘虚入里之伤寒，以干姜、附子、肉桂甘温辛热之品，遵《内经》“寒淫所胜，平以辛热”之法。

3.4 燥气偏胜，苦温为治：病因及发病季节或证候具备燥病的特点，可考虑诊为燥病。运气七篇谈到燥邪为患，多以凉燥居多，因此在治疗上应该用味苦性温润之药。《医原》有云：“此处苦当是微苦，如杏仁之类，取其通降。温当是温润，非温燥升散之类。”“佐以甘辛”则是说，对于燥气偏胜的患者，要同时合以甘辛温润之品。值得一提的是，此处针对燥邪为病的治疗，适合范围当属北方中原地区。然而，后世燥邪为患，又分凉燥、温燥，且以温燥居多。江南地区，秋季温燥致病或是凉燥易于转热者较为多见，温燥为患，当以辛凉抑或少佐苦温之品为治，此处当以明确区分。吴鞠通治疗秋燥之证，多从辛凉甘寒立法，如桑杏汤、沙参麦冬汤、翘荷汤等。

3.5 湿气偏胜，苦热为治：病因及发病季节或证候具备湿的特点，可诊为湿病。湿邪为患，治以苦热之品为主。此处所感湿邪，当属寒湿，味苦性偏温热的药物，例如苍术、蛇床子、补骨脂等，一般均有燥湿作用。另如藿香、砂仁、草蔻等，味虽不苦，但性属温热，气味芳香，亦有燥湿作用。因此，对湿邪偏胜的患者，治疗时应该首先考虑“治以苦热”或“治以苦温”。假如“湿上甚而热”，湿邪过甚化热，则用苦温药物的同时，佐以甘寒辛凉之品，如黄芩、玉竹等。另外，淡味药物多有淡渗利湿的作用，而苦能燥湿，二者适当配伍，—燥一渗，可取得更好的临床效果。如叶天士治疗酒客久蓄之湿热患者[7]，处方杏仁、厚朴苦温燥湿降肺气，滑石、赤苓淡渗利湿，再佐以化浊消痰之品，组成苦温淡渗之方。

4 邪气反胜则有是症用是药

邪气反胜有两个含义：一是指自然气候表现同司天、在泉之气应有的变化完全相反，如厥阴主气时，气候本应表现为风气偏胜，气候偏温，而实际上却燥气偏胜，气候偏凉。二是指临床用药之时用药过度，如治热以寒，寒凉药用太过，结果使原本的热证转寒；或是治寒以热，温热药使用太过，结果使寒证转热。此时治法见表2。

表2 邪气反胜治法表

从上表可以看出，邪气反胜之时，当平其邪气为主，即清胜治清，寒胜治寒，热胜治热，说明从实际出发的辨证治疗原则。比如厥阴风木主气之时，倘若实际气候属于燥邪偏胜，气候偏凉，在治疗上就不能遵循前文谈到的风气偏胜，辛凉为主的治疗法则，而是要按照“燥气偏胜，酸温主治”的原则来论治。又如少阴君火主气之时，倘若实际气候属于寒气偏胜，气候偏寒，则应按“寒淫偏胜，甘热为治”的法则，有是症用是药。

5 客气主气各有正味以治之

主气指的是每年气候的一般变化，年年固定不变客气年年转移，并非固定不变。对于主客之气偏胜而致疾病的治疗，则可以选用适宜其性味的食物或药物来加以治疗。所谓正味，即针对不同气候、病候特点，治疗作用最佳的药物或食物的性味，如表3所示。

表3 正味之治表

从上可以看出，临床用药之时，针对由于风气偏胜而导致肝气偏胜的患者，可予以酸味的药物或食物来进行治疗。酸主收，可减弱或收敛亢盛的肝气，故云“泻以酸”；反之因于风气不及而导致肝气不及的患者，可予辛味的食物或药物治疗。辛主散，辛味的食物或药物可以使不及的肝气得到升散而加强，即“补以辛”。也即是说对于肝来讲，酸的作用是泻，辛的作用是补。《素问•藏气法时论》谓：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”即属此意。其他亦然。

综上所述，运气七篇认为气候同病候密切相关，人体的疾病常常是由于气候偏胜进而导致脏气偏胜的结果。由于气候不同，病气与药食之气各有偏胜，因此在治疗上也就可以利用药物或食物之偏来矫正人体疾病之偏以求恢复其平。运气七篇首次提出君臣佐使的组方搭配原则；“五郁”之证既属太过，以“泻其畏”立法而治重在调理气机，以通为主；每年根据具体主气客气之不同，用药各有正味以治之；然而邪气反胜之时，则需有是症用是药。这些对我们今天立方遣药仍然具有启迪意义。