中医通络法治疗脑卒中后遗症的研究进展

官宁宁，胡芳英

(1.宜春学院 化学与生物工程学院，江西 宜春 336000；2.宜春市第七人民医院，江西 宜春 336000)

脑卒中患者从发病入院治疗开始6个月以上仍遗留的症状称为脑卒中后遗症，多表现为半身不遂、口眼歪斜、语言骞涩、二便失常、吞咽进食困难[1]多方面的肢体障碍。多数患者在智力、定向力、情绪方面也受到极大影响。据统计，60岁以上人群中脑卒中致死率位列第2[2]，疾病治疗中致残率极高。患者愈后存在运动障碍、认知障碍、语言吞咽障碍等，严重影响生活质量。脑卒中后遗症的治疗研究对患者疾病康复意义重大，同时有效节约社会保障资源。中医认为脑卒中后遗症多因病邪深入，留滞脏腑经络所致，通络法在脑卒中后遗症治疗中起积极作用[3]。本文就近年来中医通络法治疗脑卒中后遗症的研究进展作一概述。

1 脑卒中后遗症的中医研究

1.1 病因病机

脑卒中是以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，语言不利为主症的一类疾病，具“善行数变”的特征，中医称之“中风”[4]。《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝,而血苑于上，使人薄厥”。《素问·调经论》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。认为脑卒中是因阴阳失调，气血逆乱，血随气逆上冲犯脑而致的危重证候[4]。《金匮要略》记叙“邪在于络，则肌肤不仁，邪在于经，则重不胜，邪在于腑，则不识人，多邪入脏，舌即难言，口吐涎”。将脑卒中分为中经络与中脏腑讲述了病发的各个阶段及各自症状表现[5]。《皇帝内经·灵枢》记载的“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏”。大体论述了脑卒中后遗症发病病因并命名为“偏枯”[6]，概括为脑卒中后期及恢复期因气血运行失调，血脉不畅而后遗的经络病症。

脑卒中属本虚标实证候。叶天士明确提出“精血耗衰，水不涵木……，肝阳偏亢,内风时起”[7]。论述本虚指气血亏虚或阴亏于下，阴平阳秘关系被打破，向上生发偏阳的脏腑功能不被维系而导致的阳气偏亢，标实指因阳气亢盛而化风，血随气逆，夹痰夹火，窜行经络致病。根据病程将其分为急性期、恢复期、后遗症期。脑卒中后遗症的病因多由外邪，内风，素体本虚病邪侵袭脉络，邪气未散，遗留之邪痰、瘀、风、火阻滞脉道，气血津液无法起温润濡养作用使机体生理功能降低而成病。叶天士在《临证指南医案》中论述“初病在经，久则入络，以经主气，络主血……初为气结在经，久则血伤入络”,认为脑卒中后遗症病位在经络[8]。

综上，脑卒中后遗症病位在经络，为经络病症。经络病症是指经络的联络功能、气血运行功能、抵御病邪功能失常所形成的疾病或表现出的症状或体征[9]。张锡纯《医学衷中参西录》上册：“而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯”。明确论述经络虚气血不达周身，失去濡养的一侧发为半身不遂。且风邪客犯经络同样导致气血不畅，出现四肢麻木、口眼歪斜，肢体偏废不用等脑卒中后遗症状，病邪留恋经络者易治，若始终留恋经络不解多成痼疾，故对于脑卒中后遗症的治疗应以通络为要[10]。

1.2 症候分型

脑卒中后遗症按病因病机辨证分型为气虚血瘀，脉络闭阻型；肝阳上亢，脉络瘀阻型；痰瘀互结，痹阻脉络型。《中风后遗症中医治疗》按临床症状分为：半身不遂证型；口眼歪斜证型、喑痱证型、痴呆症型、继发性癫痫证型等。脑卒中在《金匮要略·中风历节病脉证并治》论述“脉络空虚，贼邪不泄”认为中风病为气血亏虚，心肝肾脏腑失调，因虚而致。[10]清代王清任提出偏身麻木、半身不遂是由气(阳)虚血瘀，认为元气亏损是疾病本源，立补阳还五汤为代表方，对后世产生极大影响[11]。浦家祚从医30余载，总结经验归纳久病伤气，气虚瘀阻脉络为脑卒中后遗症期关键。徐恩平主张按三期三型辩证，后遗症期分为：风痰阻于头面经脉；营卫气血阻络久而成瘀；脾阳不振，水湿泛溢四肢。中脑卒后遗症病程漫长，病因复杂，明确证型确立治法及时干预可有效减轻脑卒中后遗症对病人的影响。

2 通络法在脑卒中后遗症治疗中的运用

2.1 通络法治疗半身不遂

脑卒中后遗症以半身不遂最为多见，且对患者生活影响颇大，具体表现为半侧上下肢，面部，舌咽部位肌肉的活动障碍。管相友等[12]将中风后半身不遂患者分组治疗3个月，治疗组24人仅使用地黄饮子加益气通络法治疗；对照组19人予以西医疗法：口服潘生丁、阿司匹林，同时静滴低分子右施糖酐。治疗组治愈率66.66%，对照组治愈率31.8%，治疗组治愈率明显高于对照组(P<0.05)。治疗组方剂地黄饮子主治舌强不能语，足废不能用，并重佐黄芪、地龙、水蛭等活血通络之品，以拨其机,通其络，络脉通则气血达，使半身不遂得愈。

脑卒中后遗症中脉络瘀阻引发的同侧上下肢瘫痪，用补阳还五汤治疗通络力强，为益气活血的代表方也是脑卒中后遗症的常用方。王昌郁等[13]给予典型证型患者姚某服用补阳还五汤治疗，黄芪补气助血通行脉络为君药，配伍地龙增强通络之效，党参增强补气功效，气旺血行络脉得通，治疗后患者患侧上肢可自行上举且日常动作不受限制，下肢肌力由二级恢复四级，可独立行走，患侧肢体活动能力明显改善。

惠建安等人[14]研究息风祛瘀通络针刺法对半身不遂脑卒中后遗症患者的干预效果，选取符合要求的60名患者治疗评价。治疗组30人取风池、百会、曲池、肩髃、外关、三阴交、足三里等穴针刺，对照组30人采取西医常规治疗，两组治疗前后结果对比显示：Fugl-meyer运动功能评分治疗组明显高于对照组、改良Barthel指数评分在治疗后差异有统计学意义(P<0.05)，改善患者肢体的神经功能缺损、功能状态、提高生活活动能力，说明祛风活血通络针刺法在治疗脑卒中后遗症中有积极意义。

2.2 通络法治疗面瘫

脑卒中后面瘫是中枢系统疾病常见并发症，患者面部神经受损，多表现为表情肌无力、口舌歪斜、嘴角流涎、鼻唇沟变浅等。曾学波等[15]研究祛风化痰通络法配合穴位贴敷治疗脑卒中后面瘫。对照组30名患者以西医常规治疗为基础，抗血小板聚集、脱水降颅压、调节血脂等对症治疗；观察组30名患者在西医基础治疗时服用祛风化痰通络方和通络穴位贴敷方，方中黄芪、当归大补气血，气血充足运行有力经络得通，鸡血藤、红花、豨莶草活血防瘀，天麻、钩藤息风止痉通络力强，三种虫类药物地龙、全蝎搜风祛邪通经活络，僵蚕化痰通络，全方主祛风邪鼓正气而通经络。通络穴位贴敷法通过体表穴位药物作用直接达到疏通经络作用。经28天治疗对比治疗结果：观察组效果确切，口轮匝肌、颊肌恢复效果较明显好于对照组，两组总有效率对比有显著差异(P<0.05)，表情肌支配、鼓腮、露齿均无障碍。

郭耀良[16]遵循活血通络调补肝肾的原则治疗脑卒中后遗症面瘫，对照组40名患者予正常康复治疗，治疗组40名患者在此基础增加大鱼际揉法，下关、颊车、大迎、承浆、地仓、水沟、迎香、巨髎、四白、承泣、太阳一线往返推，按揉翳风、牵正、下关、颧髎，躯干四肢操作按揉肝俞、肾俞、太冲、太溪等活血通络推拿手法。治疗组患者4名治愈两侧鼻唇沟对称，口角不偏，且不受示齿影响，总有效36例，总有效率 90.00%。与对照组比较P<0.05，有统计学意义。

2.3 通络法治疗肩手综合症

肩手综合症是脑卒中后遗症的常见肢体障碍症状，病程长，致残率高，是以手部肿胀、肌肉疼痛、关节活动困难、皮肤感觉障碍为主要临床症状的反射性交感神经营养障碍疾病[17]。

韩淑凯等[18]将肩手综合症患者随机分组治疗，对照组40人予以康复疗法：宣教心理疏导、良肢位摆放、关节活动度维持训练治疗；治疗组50人予以补气化痰通络方与表里两经并刺法治疗。3周连续治疗后观察：治疗组FIM数值明显升高，康复状况优于对照组(P<0.05)。治疗组补气化痰通络方中黄芪为君大补元气，气为血之帅，助血运行疏通脉道；僵蚕、地龙、桔梗为臣行气化痰通经；伸筋草祛风除湿通络；佐以丹参、白芍、生地、茯苓共奏通络之法，使络以通为用。以针刺扶正祛邪、调整阴阳、疏通经络，以强烈直接的物理作用对体表肌肉运动神经活性和局部血液循环的恢复作用明显，患者大脑皮层兴奋性提高，血流动力增强，细胞含氧量增加，细胞活性提高，是肢体功能恢复的良性指标。

张科等[19]治疗脑卒中后遗症中皮肤疼痛肿胀明显的肩手综合症患者，予对照组35人肢体康复训练，治疗组35人予自拟方温阳通络液，方用伸筋草、黄芪、木瓜、桑枝、当归、赤芍、川芎等煎煮，药液浸透无菌纱布，敷于患肢肿胀疼痛部位治疗，治疗组愈显率为 68.57%，患者日常生活能力评定明显提高(P<0.05)，两组之间差异明显，方中川乌、细辛、川椒通经行血，伸筋草、木瓜、桑枝、透骨草除湿消肿、舒筋活络治疗取得显著疗效。

孙静寒等[20]总结辛散通络法治疗肩手综合症采用随机分组对照实验，治疗组34人内服外洗麻桂通络汤，方用麻黄、桂枝尖、羌活、西洋参、地龙、桃仁等，对照组31人服用双氯芬酸钠胶囊，同时给予两组针刺、运动疗法。治疗后经VAS、BI、FMA指数评定辛散通络法效果显著，治疗组31例治疗有效与对照组比较有显著性差异(P<0.05)，研究者认为本病病机为病久伤及络脉，营卫不和，四肢经脉虚滞不通故治疗应注重通络。辛散通络法治疗脑卒中后遗症可改善病人肢体运动能力提高生活质量。

2.4 通络法治疗吞咽困难

脑卒中患者因脑内神经系统受损相关肌肉活动障碍导致吞咽障碍，因这一障碍的存在患者恢复期营养不良的发生率提高[21]。补虚通络法通过艾灸直接或间接作用于体表穴位的温热效应渗透入人体经络来治疗疾病。《灵枢·刺节真邪》曰：“火气已通，血脉乃行”[2]。艾灸以温促通可有效通达气血，活跃脏气，疏通经络。

邱晓佳等[22]将68名脑卒中后遗吞咽困难患者分组治疗，两组进行相同基础治疗，治疗组34人在此基础上予以补虚通络艾灸，选穴神阙、 中脘、气海、梁门、血海，主补虚通络、行气活血。治疗后检测相关指标，治疗组患者总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白明显升高，营养不良状态被纠正，与对照组差异明显(P<0.05)补虚通络法对于脑卒中后遗症的吞咽困难症状治疗有效。

邓宪勇[23]分析补虚通络艾灸法纠正脑卒中后遗症吞咽障碍效果，将160名患者随机分为对照组和观察组各80人。予对照组常规营养支持和现代吞咽功能及偏瘫肢体综合训练。在此基础上观察组增加补虚通络艾灸法治疗，选神阙、中脘、气海、关元、双侧、梁门、双侧血海，用补虚通络艾灸包进行施灸，使阴阳并调，升清降浊，补虚通络，经治疗观察组各项营养指标改善明显，营养状况A级(营养良好)构成比高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，补虚通络艾灸法有效纠正脑卒中后营养不良，改善吞咽障碍。

2.5 通络法治疗认知能力障碍

脑卒中患者脑细胞缺血缺氧[24]常常伴有脑功能减退造成认知能力障碍，表现为感知障碍如感觉过敏、感觉迟钝、内感不适。记忆障碍如记忆过强、记忆缺损、记忆错误。思维障碍如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等是血管性痴呆早期发展阶段。

翟长皓等[25]分组治疗脑卒中后遗症认知能力障碍患者，对照组30人采用西医治疗，口服吡拉西坦片和胞磷胆碱胶囊，治疗组30人仅予以化痰通络汤。1月后对比临床疗效。结果显示治疗组简易智力状态检查量表和Berg平衡量表评分均显著高于对照组(P<0.05)[26]。中医将此类病证归于痴呆，认为中风后痰蒙清窍脑络不通，病理产物瘀血及痰浊阻滞脉络。化痰通络汤方中重用鸡血藤活血补血、舒筋活络，以通络法驱邪外出，气血调达病势趋好。

牟萍[27]选取中风后遗症轻度认知功能障碍患者分组治疗，试验组10人在神经内科常规治疗的基础上用化浊解毒活血通络法治疗，予菖蒲郁金汤，方中郁金、石菖蒲、黄连化浊活血开窍，川芎、地龙通达脑络，赤芍凉血祛瘀通络。对照组10人予常规治疗，试验组治疗前后MMSE评分差异有统计学意义(P<0.05)，组间对比差异有统计学意义，化浊解毒活血通络法疗效优于对照组。

除上述详细列举的这些病症以外，通络法还被广泛运用到脑卒中后遗症失眠[28]、尿潴留[29]、痴呆[30]等的治疗，均取得良好治疗效果。

3 总结

通络法是常用的中医治疗方法为临床治疗提供有益探索，了解患者病情正确使用通络法是治疗脑卒中后遗症的关键，也是治疗疗效的保证，中医讲究辨证论治根据不同证型确立不同治法[31]。《临证指南医案·中风》：“宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈”。想要达到理想治疗效果应当辨别清楚疾病本质将活血、化痰、祛瘀等方法与通络结合灵活运用。

现代医学认为脑卒中后遗症多属于神经肌肉性疾病，故治疗要达到唤醒肌肉细胞活性，提高神经敏感度的效果[32]达到恢复患侧肢体、头面部生理功能。通络法意疏通经络，气血通达全身，濡养四肢，恢复身体机能，与西医治疗思想不谋而合。两者可相辅相成共奏药效。西医有效改善微循环、调节血脂、降低血液黏稠度，增加血流量，肌细胞脑细胞血氧充足促进功能恢复[33]，西医多靶向针对治疗；汤药对证治疗攻补兼施祛邪通络，针刺艾灸推拿外治激发经气温阳祛瘀通络，中医注重整体观念[34]。故临床运用中西医结合治疗，疗效显著。同时对脑卒中后遗症要确立早预防早治疗的思维方法[35]，提前干预尽早救治[36]。临床上将其分为三个阶段，急性期[37]、恢复期、后遗症期[38]，在急性期身体指征平稳后尽早运用通络法结合针刺艾灸温敷等辅助治疗，临床上可大大降低或缓解后遗症的出现或肢体限制程度。

基于通络法在脑卒中后遗症治疗、预防、恢复上取得的广泛切实疗效，又可与针灸、温敷、结合运用方便操作，经济有效，临床应用上具有广泛前景。巩固基础，病证结合，积极接受现代科学技术构建完整知识体系，可使通络法在脑卒中后遗症中的运用发挥最大作用，以期获得更优疗效。