2005 年至2018 年某肿瘤医院行政干预前后抗菌药物使用强度分析*

杜 娟，郝志英，严虹霞，柴丽敏，杨 静

（山西省肿瘤医院，山西 太原 030013）

对于恶性肿瘤患者和接受造血干细胞移植患者，进行积极的支持治疗尤其是抗癌治疗，很大程度上能改善其预后［1］，但治疗同时也会导致患者免疫功能降低或抑制，特别是中性粒细胞减少。另外，肿瘤患者广泛使用可植入医疗设备，也增加了严重感染的风险［1］。近年来，随着耐药菌的不断涌现，肿瘤患者致病菌的病原学特点也在发生变化，抗感染治疗更加复杂和困难。抗菌药物耐药日益严重，导致患者发病率、死亡率和医疗成本不断增加［2］。同时，临床对肿瘤患者的抗菌药物选择也有其特殊性。因此，医院抗菌药物使用的管理同样是解决肿瘤患者医疗环境中抗菌药物耐药性问题的重要方法。

为促进抗菌药物的合理使用，遏制抗菌药物耐药，国家卫健委自2011 年开始在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，之后这项工作成为医院的常规管理。2016年从国家层面实施综合治理策略和措施，对抗菌药物的研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节加强监管。2018年，国家卫健委发布的《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3 个技术文件的通知》（国卫办医函〔2018〕822 号）指出，抗菌药物使用强度（AUD）由2011 年的85.1 降至2017 年的49.7，多数类别抗菌药物（包括第3 代头孢菌素类、喹诺酮类）的AUD 呈下降趋势。但并不能揭示肿瘤专科医院抗菌药物使用的特点，尤其肿瘤专科医院抗菌药物的品种限制在35 种之内，与综合医院有很大差异，这也可能导致肿瘤患者耐药情况与一般患者存在差异。我院是山西省内唯一一家三级甲等肿瘤专科医院，现分析其2005 年至2018 年肿瘤患者抗菌药物使用情况，以探讨抗菌药物专项整治后抗菌药物行政干预的效果和肿瘤患者抗菌药物使用特点，为相关机构制订肿瘤患者抗菌药物相应政策和措施提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统检索2005 年至2018 年各年住院患者抗菌药物处方使用量，并检索药品通用名、剂型、规格、包装单位、药品单位、药品数量等。住院天数和平均住院时长通过医院病案室信息系统检索获得。

1.2 统计指标及行政干预措施

统计指标：根据世界卫生组织药物统计方法合作中心2018 年版的ATC/DDD 分类，抗菌药物消耗情况以AUD 表示，AUD=用药频度（DDDs）/同期收治患者人天数×100。DDDs 计算方法为该药的总消耗量除以相应药品的限定日剂量（DDD）。

行政干预措施（开始时间为2011 年）：1）明确抗菌药物临床应用管理责任制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确年度抗菌药物合理应用控制指标，抗菌药物临床应用情况纳入科室综合绩效考核指标体系。2）对院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名，DDDs、AUD、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率等开展调查。3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，感染医师、微生物检验师和感染临床药师负责个例会诊与数据发布，医院感染管理科每季度发布感染管理情况汇总分析。4）严格落实抗菌药物分级管理制度，利用信息系统管理各级医师使用抗菌药物的处方权限。5）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。6）利用信息化手段每月开展抗菌药物临床应用监测与评估。7）落实抗菌药物处方点评制度，组织医师、药师等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，因违反规定取消医师处方权和药师药物调剂资格的相关人员，6 个月内不得恢复资格。8）建立抗菌药物临床应用情况通报，对不合理和合理使用抗菌药物前10 名医师进行全院公示，点评结果作为科室和医务人员晋升职称、绩效考核依据。9）建立诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况，对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重者，撤销科室主任行政职务，同时给予相应质控考核和经济处罚。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析，采用线性回归评价抗菌药物的AUD 趋势。P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 2005 年至2018 年我院不同种类抗菌药物AUD

图2 2005 年至2018 年我院抗菌药物总体使用情况

2 结果

结果见图1 和图2。可见，总DDDs 在2011 年前呈明显上升趋势，2009 年最高，2012 年最低，之后有所上升，但幅度不明显。住院患者人天数基本呈逐年上升趋势。AUD 从2005 年的37.7 降至2012 年的11.5，之后基本保持平稳，2018 年为13.7。抗菌药物整治前，AUD较高的是加酶抑制剂复合制剂和氟喹诺酮类，整治后大幅下降；第2 代头孢菌素类药物与之相反，呈上升趋势。同时，青霉素类和第1 代头孢菌素类抗菌药物使用率也逐年降低，AUD 分别为0.5 和0。而第3 代、4 代头孢菌素类抗菌药物AUD 虽偶有上升，但基本偏低，2018年第3 代头孢菌素类药物的AUD 仅为0.6。而我院碳青霉烯类抗菌药物AUD 相对较稳定，变化幅度不大。

3 讨论

3.1 分析

肿瘤患者抗菌药物使用品种相对集中，这使得肿瘤专科医院的抗菌药物使用情况具有不同特点。我院抗菌药物品种在2005 年至2018 年发生了较明显的变化，由最多时的71 种减少至35 种。尤其是自2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动开展以来，抗菌药物使用发生了重大变化。管理过程中严格控制医院抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术患者围术期预防使用抗菌药物，除非有用药指征，不得使用抗菌药物等。以上措施均促使我院抗菌药物的品种和AUD 发生了巨大变化，取得了明显效果。

本调查结果显示，AUD 由2005 年的37.7 降至2012 年的11.5，下降幅度明显，之后基本保持平稳，且远低于国家对肿瘤专科医院的要求（30）。喹诺酮类药物下降幅度明显，原因是我院按国家要求严格控制其使用，加大对无指征用药的惩处力度。降幅较大的还有第1 代头孢菌素类、青霉素类和第4 代头孢菌素类药物。至2018 年，青霉素类与第1 代头孢菌素类使用率接近于零。原因一是很多相应类别药物采购困难，二是临床使用量相对较少，尤其是头孢唑林的使用很少，这与实际需求不相符，需后续进行积极地管理干预和调整。

加酶抑制剂复合制剂的AUD 下降较明显，最低时仅1.1，但近几年有增长趋势，这可能与肿瘤患者感染病原菌的特点有关。肿瘤患者尤其是粒细胞缺乏症患者主要致病菌为革兰阴性菌中的肠杆科细菌［3］，而这些细菌常为多重耐药菌，临床通常会首选加酶抑制剂复合制剂开始经验治疗，导致该类药物的使用量降至一定程度后，可能还会有上升趋势。

由于多重耐药菌尤其是耐碳青霉烯类革兰阴性菌的产生［4］，碳青霉烯类抗菌药物是目前国家重点监控管理药物。特殊使用级抗菌药物碳青霉烯类抗菌处方数量稳定且相对较少，原因是我国的限制政策、市场价格高、细菌易感性高，同时按国家卫健委《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发［2017］10 号）的要求，医院也加强了碳青霉烯类抗菌药物的会诊和专档管理工作。

3.2 建议

抗菌药物的行政干预已进行了8 年，国家不断调整政策，以促进临床更加合理有效使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。但现阶段，单纯的行政干预对促进抗菌药物的合理使用效果有限。GUO 等［5］认为，我国严格的国家抗菌药物管理政策在抗菌药物使用方面取得了显著进展，但在逆转卫生保健机构革兰阴性菌耐药方面成效有限。建议下一步采取以下措施：1）针对我院抗菌药物品种中临床切实需要但实际短缺或未列入的品种，如头孢唑林和青霉素，完善目录及采购措施，保障临床需求；2）对我院抗菌药物及细菌耐药相关性进行研究，根据二者的相关性，进一步调整抗菌药物管理政策；3）结合医院院内感染情况进行分析，健全感染预防和控制方案，以减少耐药病原体在医院的传播；4）根据国家卫健委要求，逐步加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设，完善抗菌药物治疗会诊团队，为患者提供专业、有效的服务。通过以上措施，可以提高我院相关人员合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力，让更多肿瘤患者得到有效、安全的专业治疗。