药学服务对肿瘤患者癌痛规范化治疗知信行及疼痛控制的影响*

肖志军，周 婷，刘秀凤，徐 峰，陆赛花

（上海交通大学附属第六人民医院南院药剂科，上海 201499）

疼痛是癌症患者的常见症状，严重影响患者的身心健康和生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而终末期癌症患者的疼痛发生率可达60%～80%，且其中1/3 的患者为中重度疼痛［1］。虽然疼痛治疗方法越来越多，医务人员和患者对癌痛规范化管理的重视程度均有明显提升，但有研究认为，患者对阿片类药物的错误认知及对其不良反应的恐惧是癌痛规范化治疗的主要阻碍因素［2］。应提升患者对阿片类药物的认知度，增强其疼痛控制信念及对药物的依从性，以提高疼痛控制效果［3］。知识-信念-行为（KAP）理论起源于健康行为学。该理论认为，知、信、行三者间存在辩证关系，知识是行为改变的基础，而信念是行为改变的动力。研究发现，临床药师给予药学服务干预，能提高癌症患者化疗KAP 水平、增强化疗效果，改善患者生活质量［4］。本研究中利用课题组自行设计的癌痛KAP 量表和多维度癌痛评价量表—— 简明疼痛量表（BPI），研究药学服务对肿瘤患者癌痛KAP 和疼痛控制的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院肿瘤内科2017 年1 月至2018 年12 月收治的癌痛患者80 例。纳入标准：经影像学、细胞或（和）病理学确诊为癌症；年龄18～80 岁，意识清楚；入院疼痛数字评分不低于4 分，需服用阿片类镇痛药；预计生存期不短于3 个月。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组，各40 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）

1.2 方法

两组患者均在入院时完成一般情况调查表、癌痛KAP 量表和BPI 量表，并在治疗过程中均接受常规宣教。干预组患者同时额外接受临床药师提供的以癌痛控制为核心的药学服务，具体措施如下：1）向患者发放课题组制作的癌痛教育小册子；2）当面讲解癌痛相关知识、癌痛自我评估方法、世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛方案、阿片类药物的作用机制、癌痛治疗的常见误区、药品不良反应的预防和处理等；3）患者或其家属与临床药师互加微信，可随时对癌痛治疗用药的相关问题进行咨询和沟通。4 周后，要求患者再次填写KAP 量表和BPI 量表。对已出院患者，采用“问卷星”小程序制作在线调查问卷。最后汇总所有量表，统计、分析两组评分情况。

课题组在调研相关文献并进行充分讨论后自行设计癌痛KAP 量表，内容包括知识、信念、行为3 个维度，其中知识部分包含疼痛的描述、阿片类药物的用法用量和不良反应等8 个条目；信念部分包含患者看待癌痛、阿片类药物等8 个条目；行为部分包含患者是否按医嘱要求服药、是否随意改变药物剂量等4 个条目。每个条目计1～5 分，量表满分为100 分，60 分为及格，80～89分为良好，90 分以上为优秀。

BPI 量表用于评价患者的疼痛强度及疼痛对患者生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠和生活兴趣的影响。疼痛强度计0～10 分，得分越高表明疼痛越剧烈。

1.3 统计学处理

2 结果

结果见图1 及表2 至表4。

图1 两组患者癌痛KAP 评分比较

3 讨论

癌痛规范化治疗是肿瘤治疗过程的重要内容之一，阿片类药物是中重度癌痛的首选药物。有效癌痛管理的障碍因素来源于多方面，涉及人群包括医务人员、患者及其家属和药物管理法规制订者［5］。其中，不知道或不主动报告疼痛、担心阿片类药物成瘾和不良反应是主要障碍因素［6］。我国的一项调查显示，在缺乏规范化癌痛治疗的患者中，分别有49.6%和47.1%的患者担心药品不良反应和害怕药物成瘾，表明大部分患者对阿片类药物缺乏正确认识［7］。根据知信行理论，患者获取癌痛药物相关知识后，需经积极思考将其转化为正确信念，最终才会主动采取积极的行动应对癌痛。基于该理论推测，提高患者对癌痛的认知，最终能有效改善癌痛治疗不规范的现状。

研究表明，药学服务能提高患者对癌痛治疗相关认知度［8］。临床药师参与癌症治疗对患者化疗效果、疼痛强度和生活质量等方面能产生积极影响［9-10］。在癌痛规范化治疗示范病房创建标准中，也明确要求临床药师参与并负责癌痛药物用药指导［11］。

表2 两组患者KAP 量表及格率比较［例（%），n=40］

表3 两组患者BIP 量表疼痛程度评分比较（±s，分，n=40）

表3 两组患者BIP 量表疼痛程度评分比较（±s，分，n=40）

注：WP 为过去24 h 内疼痛最剧烈的程度；LP 为过去24 h 内疼痛最轻微的程度；AP 为平均疼痛程度；PN 为目前疼痛程度。与对照组干预后比较，*P＜0.05，**P＜0.01。表4 同。

疼痛程度干预组 对照组干预前5.68±1.25 3.48±1.15 4.13±0.99 3.78±1.19干预后4.75±1.08*2.80±0.69 2.85±0.83**3.05±1.06 P 值P 值WP LP AP PN 0.001 0.002＜0.001 0.005干预前5.75±1.24 3.05±1.06 4.53±1.06 3.38±1.21干预后5.33±1.02 3.15±0.95 3.45±0.75 3.35±1.14 0.098 0.658＜0.001 0.925

表4 两组患者BIP 量表疼痛影响评分比较（±s，分，n=40）

表4 两组患者BIP 量表疼痛影响评分比较（±s，分，n=40）

影响项目干预组 对照组干预前3.65±1.05 2.90±0.98 2.45±0.93 2.95±0.93 3.25±1.28 3.95±1.22 4.83±1.55干预后3.28±1.22 2.35±0.95*2.35±0.77 2.63±0.93 3.15±0.95 3.23±0.86*3.93±1.21*P 值P 值日常生活情绪行走能力日常工作他人关系睡眠生活兴趣0.145 0.013 0.602 0.122 0.692 0.003 0.005干预前4.05±1.30 3.08±0.94 2.50±1.04 2.73±0.96 3.35±1.21 3.88±1.24 5.03±1.33干预后3.78±1.17 2.93±1.00 2.33±0.94 2.48±0.96 3.30±1.20 3.78±1.44 4.68±1.07 0.322 0.492 0.433 0.250 0.853 0.741 0.199

本研究中采用课题组自行设计的癌痛KAP 量表对患者癌痛知信行水平的评价结果表明，干预前，两组患者KAP 量表评分和及格率均较低，主要表现在对阿片类药物的错误认知和自行随意改变服药时间和剂量，这与毛芙敏等［12］的研究结果类似。其原因可能是由于本研究中纳入的患者群体文化水平较低、健康素养不高，且绝大多数之前未使用过阿片类药物。临床药师干预后，干预组患者对癌痛相关知识的了解、对控制疼痛的信念和用药行为的规范性均得到提升，且效果显著优于对照组，表明药学服务能全面提升患者癌痛知信行水平。此外，接受常规宣教的对照组患者的KAP 量表评分也有显著提升。这可能是由于，患者在服用药物过程中，会查看说明书，通过网络搜索，或采取其他方式主动学习药物相关知识；同时，在常规宣教过程中，也会涉及癌痛规范化治疗的相关内容；加之部分对照组和干预组患者会分配在同一个病房，尽管极力避免“宣教污染”，但干预组药学服务干预内容可能也同样会被对照组患者接受。

与疼痛数字评分相比，BPI 量表不仅能评估患者疼痛强度，还能评估疼痛对日常生活的影响，是公认的评估癌痛较好的工具，其信度和效度在中国肿瘤患者中得到了验证［13-14］。本研究中，在疼痛强度方面，干预组在过去24 h 内疼痛最剧烈程度、平均疼痛程度评分显著低于对照组，在过去24 h 内疼痛最轻微的程度、目前疼痛程度评分与对照组比较显著差异，该结果与国外一项研究结果类似［15］。其原因可能是研究周期较短，患者癌痛控制程度还未得到全面提升。

在疼痛影响方面，干预组的情绪、睡眠和生活兴趣3 个条目评分显著低于对照组。药学服务干预不仅能降低癌痛强度，还能从社会心理方面帮助患者改善负面情绪。事实上，与无疼痛的患者相比，并发疼痛的癌症患者抑郁和焦虑的发生率更高，表明癌痛和心理障碍存在共病因素［16-17］。临床药师在对癌痛患者的药学服务中，应从心理学的层面入手给予患者控制疼痛的信心。

综上所述，临床药师对肿瘤患者提供以疼痛控制为核心的癌痛相关药学服务，可提高患者对癌痛的认知，增强控制癌痛的信念，规范用药行为，最终提高癌痛控制效果，改善生活质量。