黄鱼清热宣肺方联合常规西药治疗痰热蕴肺型自发性气胸单孔胸腔镜术后咳嗽、咯痰的临床观察※

赵 亮 翟建宾 范子盼 于士昌 赵臣亮 张璐芳 苏奎国

(河北省中医院心胸外科，河北 石家庄 050011)

自发性气胸是由肺大泡破裂所致，外科手术治疗可有效降低术后复发，单孔或单操作孔胸腔镜手术切除肺大泡，极大降低了手术创伤和术后疼痛，具有恢复快、切口美观的优点[1-3]，术中胸膜固定，可有效降低气胸复发率[4-6]。但由于术中气管插管、气道开放及肺脏的机械损伤等原因，自发性气胸术后患者多出现咳嗽、咯痰等症状，影响患者快速康复，延长术后住院时间。自发性气胸归为中医胸胁痛、喘证、肺瘘范畴。有临床研究报道，采用中医或中西医结合方法治疗自发性气胸取得较好疗效[7-9]。2017-10—2020-06，我们在痰热蕴肺型自发性气胸单孔胸腔镜术后，应用黄鱼清热宣肺方联合常规西药治疗25例，并与常规西药治疗25例对照，观察患者咳嗽、咯痰的改善情况，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《肺外科学》[10]中自发性气胸的诊断标准。辨证为痰热蕴肺型[11]，主症：咳嗽和(或)喘息、气急，痰多色黄，不易咯出；次症：发热或口渴喜冷饮，大便秘结；舌质红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

1.1.2 纳入标准 年龄<30岁；术前经胸部CT诊断为气胸合并肺大泡，且为首次接受手术治疗的患者。

1.1.3 排除标准 术前发热(腋温>37.2 ℃)，支气管哮喘，急、慢性支气管炎，肺炎及胸膜炎；既往曾行自发性气胸开胸手术，胸外伤等继发性气胸，合并心脏、肾脏、肝脏疾病等其他严重基础病。

1.2 一般资料 全部50例均为河北省中医院心胸外科住院患者，采用掷硬币的方法分为2组。治疗组25例，男23例，女2例；年龄15～27岁，平均(19.8±5.6)岁；病程3～16 h，平均(4.2±0.8)h；病变位于左肺17例，右肺8例。对照组25例，男22例，女3例；年龄16～29岁，平均(20.6±4.1)岁；病程2～20 h，平均(4.9±0.8)h；病变位于左肺18例，右肺7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 2组患者入院后在患侧锁骨中线第2肋间置入小口径胸腔闭式引流管(猪尾管，6F)，接水封瓶持续引流，避免术前张力性气胸。查血常规，测体温。术前30 min予注射用头孢尼西钠(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20073651)2 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注。

1.3.2 手术方法 2组患者均健侧卧位、折刀体位，全身麻醉，双腔气管插管。在患侧第5肋间腋前线处取长3 cm皮肤切口，置入观察镜及腔镜器械。胸膜粘连的患者，先分离粘连、止血。由肺尖、前后纵隔面及膈面顺序胸腔探查，重点探查肺尖、叶间裂及前后纵隔面的肺缘处，结合术前胸部CT检查结果，确定肺大泡部位、数量和大小。采用一次性胸腔镜切割缝合器切除肺大泡；温0.9%氯化钠注射液注入胸腔，鼓肺，确定肺表面无漏气。用纱布球在壁层及脏层胸膜行机械摩擦，而后将碘伏消毒液(山东利尔康医疗科技股份有限公司)用0.9%氯化钠注射液稀释10倍后胸腔内冲洗，完成胸膜固定。术毕保留术前的第2肋间胸腔闭式引流管，并于腋中线第7肋置胸腔闭式引流管，均在术后给予持续胸腔引流。顺次关胸，无菌敷料覆盖切口。

1.3.3 对照组 术后予注射用头孢尼西钠2.0 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，每日1次静脉滴注；硫酸特布他林雾化液(AstraZeneca AB，注册证号H20140108)0.25 mg+吸入用布地奈德混悬液(瑞典McNeil Sweden AB，国药准字J20180024)0.1 mg，每日3次雾化。对于疼痛耐受性较差的患者予镇痛治疗。

1.3.4 治疗组 在对照组治疗基础上加黄鱼清热宣肺方。药物组成：鱼腥草15 g，黄芩10 g， 浙贝母10 g，瓜蒌15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，桑叶10 g，紫苏叶10 g，荆芥10 g，炙甘草 15 g，茯苓15 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.5 疗程 2组均治疗3 d。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组手术时间、术后胸腔引流液量、术后带管时间。②比较2组术后、治疗后咳嗽、咯痰评分[11]变化。患者根据自身感受，从0～5分记录咳嗽、咯痰评分，咳嗽、咯痰评分标准：从不咳嗽、无痰为0分，一直咳嗽、很多痰为5分。③比较2组术后发热天数、住院天数。

2 结 果

2.1 2组手术时间、术后胸腔引流液量、术后带管时间比较 见表1。

表1 2组手术时间、术后胸腔引流液量、术后带管时间比较

由表1可见，2组手术时间、术后胸腔引流液量、术后带管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组术后、治疗后咳嗽、咯痰评分比较 见表2。

表2 2组术后、治疗后咳嗽、咯痰评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后咳嗽、咯痰评分均较本组术后降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组术后发热天数、住院天数比较 治疗组术后发热(1.58±0.51) d，住院(4.50±0.67) d；对照组术后发热(2.17±0.83) d，住院(5.51±1.17) d。2组术后发热天数、住院天数比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

自发性气胸是指在无外伤或侵入性操作等外在因素作用下，胸膜腔内积气。肺大泡破裂是其常见原因，自发性气胸患者的肺CT结果显示合并肺大泡的比例可达88%[12-14]。随着技术和设备的进步，自发性气胸的微创胸腔镜手术治疗基本摒弃了传统的三孔或四孔手术，更多采用单操作孔或单孔胸腔镜手术[15]。单孔胸腔镜手术较单操作孔胸腔镜手术进一步减少了手术切口数量，减轻了镜孔处肋间神经损伤，具有创伤更小、术后早期切口疼痛更轻的优势[16-17]。本研究2组患者均成功采用单孔胸腔镜完成手术，术中无严重出血、术后严重漏气等并发症。本研究在单孔胸腔镜手术后摒弃经切口置放引流管，采用分别经第2肋间和第7肋间留置2根猪尾细管，进一步减轻了引流管导致术后疼痛，以及经切口置放引流管可能导致的切口渗液、延迟愈合，同时起到了充分引流术后胸腔积气、积液的效果。

咳嗽、咯痰是自发性气胸术后常见症状，现代医学常采用预防性抗感染治疗以促进患者康复。中医学认为，肺主气，司呼吸，通调水道，外合皮毛。气机通畅协调，体内津液升降有道，病无从化。自发性气胸术后病位在肺，常累及心、脾、肾。病机为本虚标实，虚实夹杂。治宜益气宣肺，兼化痰清热、散结祛瘀、健脾固肾、止痛和络。自拟黄鱼清热宣肺方中鱼腥草、黄芩清肺热，均为君药；浙贝母、瓜蒌清热化痰，清半夏、陈皮理气健脾化痰，均为臣药；桑叶、紫苏叶、荆芥清透解表，宣通肺气，均为佐药；炙甘草、茯苓和中健脾，为使药。其中鱼腥草、黄芩等寒凉药物用量宜轻，意在寒而不滞，宣通肺气，畅气机，痰化喘平。诸药合用，祛痰平喘止咳。现代药理研究表明，鱼腥草内含挥发油，有提高人体免疫调节功能的作用[18]；黄芩有抗炎、抗变态反应作用[19]；甘草有类皮质激素样和抗变态反应作用[20]；桑叶内含槲皮素、芸香苷、多种维生素、多种挥发油等物质，具有抗菌消炎作用，可用于多种呼吸道感染疾病[21]；半夏通过中枢抑制达到显著镇咳作用[22]；茯苓有调节B淋巴细胞分泌免疫球蛋白的功能，调节白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β(TGF-β)作用[23]。

本研究结果显示，2组手术时间、术后胸腔引流液量、术后带管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明2组在手术治疗方面保持了一致性，排除了手术对术后治疗的特殊影响，保证了术后治疗的基线一致。2组治疗后咳嗽、咯痰评分均较本组术后降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，说明治疗组加用中药治疗后，患者术后咳嗽、咯痰恢复显著优于对照组。2组术后发热天数、住院天数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明对照组加用中药治疗后减少了术后发热时间，缩短了术后住院时间，加速了术后康复进程。

综上所述，本研究应用黄鱼清热宣肺方联合常规西药治疗痰热蕴肺型自发性气胸患者单孔胸腔镜术后出现的咳嗽、咯痰等症状，将胸外科的微创技术与中医药的优势相结合，缓解了患者咳嗽、咯痰症状，有效促进了患者术后康复，缩短了术后住院时间，值得临床推广应用。