新型冠状病毒肺炎轻重症中药运用规律对比分析※

詹理睿 罗 丹 王 钏 苏 文

(湖北省武汉市中西医结合医院皮肤科，湖北 武汉 430022)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)由2019新型冠状病毒(2019-nCoV)引起[1-2]，患者多以发热、胸闷、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状，极少数为无症状患者[3-4]。因该病具有明显的流行性及传染性，故归于中医学“疫病”“瘟疫”的范畴。《说文解字》曰：“疫，民皆疾也。”吴又可于《温疫论》中提到“瘟疫之为病……乃天地间别有一种异气所感”，并初步提出了瘟疫的传染病学特性。《张聿青医案》指出疫病“四时不正之气，伤人致病”，由于同一时期同一地域所感疠气相同，表现为“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“长幼之病，多相似者是也”。目前，COVID-19在国内外均有不同程度的发展变化，对其临床诊治的研究仍需要不断加强重视和深入。尽管在此次疫情中，中医药发挥出了独特作用，但其研究仍以经验总结为主，既往相关研究中有关中药治疗COVID-19的运用规律的研究仍然相对较少，对不同病情患者的中药用药差异还需要进一步研究，不断深入地进行总结挖掘。本研究通过统计并比较武汉地区部分COVID-19轻、重症治愈患者的中药使用特点，探寻疾病的部分治疗规律，以更好地应对疾病的发展变化。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究所纳入的病例均为2020-01-22—2020-03-28湖北省武汉市中西医结合医院收治的COVID-19患者，均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]诊断标准，均经过中药治疗，具有明确临床结局治愈出院，保证数据完整。根据临床分型，将轻型和普通型患者纳入轻症组，重型与危重型患者纳入重症组。

1.2 研究方法

1.2.1 数据录入 根据医院信息系统(HIS)电子住院病历，使用标准电子数据库录入中药治疗信息。为确保数据的正确性，录入完成后，由双人单独核对录入数据。

1.2.2 数据整理 以2015年版《中华人民共和国药典》[6]为依据，对录入的中药进行功效、四气、五味、归经分类，并统一中药名称，如“黑顺片”统一为“附子”；药物的部位统一使用完整药物名称，如“瓜蒌皮”统一为“瓜蒌”；药物经过炮制后名称有改变的，统一使用未炮制前名称，如“燀苦杏仁”统一为“杏仁”；统一去剂型，如“黄芩颗粒”统一为“黄芩”。将HIS电子病历中数据信息导出，建立Excel数据库，统计各组中药使用频次，及各中药的药性、药味、归经、功效特点，每味药物仅记录一项主要药性、药味、归经及功效。采用IBM SPSS Modeler 18进行Apriori逐层搜索迭代算法，设置最低支持度10%，最小置信度20%，对药物进行关联规则分析。将统计资料绘制为成组设计行乘列表，使用SPSS 19.0进行多个构成比间比较，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例纳入及中药使用情况 本研究轻症组共纳入353例治愈患者，其中轻型患者22例，普通型患者331例，共录入235味中药。重症组共纳入282例治愈患者，其中重型患者255例，危重型患者27例，共录入183味中药。

2.2 2组中药使用频次比较 统计2组使用频次超过100次的中药，结果显示茯苓、半夏、藿香、杏仁、白术、黄芪、厚朴、黄芩、陈皮、甘草等药使用频次均居前列，使用较为广泛，有一定普遍性。通过比较2组用药频次的百分位排名发现，重症组中金银花、生地黄、浙贝母等药物使用频次排名较轻症组上升，而稻芽、知母、丹参等较轻症组排名下降(见表1)。

表1 重症组较轻症组中药使用频次排名变化

2.2 2组所用中药药性比较 见表2。

由表2可见，轻症组寒、凉药占比之和与温、热药占比之和较接近，重症组寒药使用占比较高。统计显示，2组所用中药药性构成比差异有统计学意义(P<0.05)，与轻症组比较，重症组平药占比降低，寒药占比增加。

表2 2组所用中药药性比较 味(%)

2.3 2组所用中药药物归经比较 见表3。

由表3可见，2组所用中药均以入肺、脾、胃、肝经药物为主。统计显示，2组所用中药药物归经构成比差异有统计学意义(P<0.05)，与轻症组相比，重症组入脾、胃、膀胱经药物占比增加，入肝经药物占比降低。

2.4 2组所用中药药味比较 见表4。

表4 2组所用中药药味比较 味(%)

由表4可见，2组用药均以甘、苦、辛味药占比较高。统计显示，2组所用中药药味构成比差异有统计学意义(P<0.05)，与轻症组比较，重症组甘、辛、淡味占比增加，苦、涩味占比降低。

2.5 2组所用中药功效比较 见表5。

表5 2组所用中药功效比较 味(%)

由表5可见，2组所用中药以清热、补虚、解表、化痰、祛湿药为主，轻症组祛湿药占比最高，重症组补虚药占比最高。统计显示，2组所用中药功效构成比差异有统计学意义(P<0.05)，与轻症组相比，重症组补虚、化痰药占比增加，活血、祛湿、理气药占比降低。

2.6 2组药物组合关联规则分析 见表6。

由表6可见，藿香、厚朴、茯苓、白术、黄芪、砂仁等出现在高置信度关联规则中。通过Apriori算法进行关联分析，筛选出各组置信度前10位的药物组合。轻症组中置信度较高的组合有藿香+厚朴→茯苓、藿香+甘草→茯苓、藿香+砂仁→黄芪，重症组中置信度较高的组合有砂仁+藿香→茯苓、白术+藿香→茯苓、砂仁+黄芪→茯苓。

表6 2组药物组合关联规则分析

3 讨 论

3.1 药性特点分析 药物运用的药性特点往往可以反映疾病的阴阳属性，反映患者的部分寒热状态。本研究统计显示，COVID-19使用频次高的中药多为温热药，而寒凉药虽然使用的种类多，但各味药的使用频次相对不及温热药。寒凉药与温热药的使用没有绝对的偏向，具体运用时宜辨证施治。中医强调三因制宜，个体、地域、气候等因素都是中医治疗时必须考虑的因素。湖北武汉地区江湖星罗，气候潮湿，且COVID-19发于冬至前后，此时阴雨缠绵，气候寒冷，因此患者极易感受寒湿之邪。仝小林等[7]认为，COVID-19从寒湿的角度出发辨证施治较为合理，结合发病季节和地域特点，提出“寒湿疫”的观点。宋卓等[8]认为，COVID-19患者病情多变，以湿邪为主，易与他邪兼得，寒热变化尚不绝对[9-10]。

将重症组用药情况与轻症组对比发现，重症组平药的使用比例减少，而寒药的使用比例增加。COVID-19重症患者常伴有明显的发热，所谓“热者寒之”“急则治其标，缓则治其本”，当患者高热时，应及时使用寒药，以尽快缓解症状，待症状改善时辨证加减，但对单纯清热药的加用仍需谨慎，以免伤阳气。这种用药变化也可以从疾病中后期寒湿化热的角度进行分析。刘完素提出“六气皆从火化”，火热之邪常常可由他邪兼化，如此次疫病易感寒湿之气，寒性收引，封闭玄府汗孔，卫阳内郁；湿性黏滞，亦可阻遏机体气机运行，导致局部阳气郁结不舒，积聚日久，便化热生火，即寒湿化热。因此，部分病初感受寒湿之邪的患者后期也会用寒凉药。

3.2 药物归经特点分析 药物运用的归经特点能一定程度反映疾病的病位及其与脏腑间的关系。本研究结果显示，2组用药均以入肺、脾、胃、肝经药物为主，COVID-19患者肺部相关主要症状为干咳、胸闷、呼吸不畅。《医宗金鉴》言“肺虚饮冷致咳嗽”，中医学认为外邪伤肺，肺失宣发肃降，肺气上逆，可见干咳，气机不畅，宣发不得，可见胸闷、呼吸不畅，重症患者会迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克等。此外，不少COVID-19患者还会伴有脾胃相关症状或以脾胃相关症状为首发症状，如纳差、乏力、脘痞、腹泻等。脾喜燥而恶湿，此次疫毒湿邪袭人，可直困脾胃，脾阳被遏，升清降浊之功受损，脾失健运，饮食水谷不得受纳运化，可见纳差、脘痞、泄泻，水谷精微不得运化充养筋肉，则见乏力。另一方面疫戾湿毒从口鼻而入，伤肺碍气，肺失宣降，子病及母，波及脾胃，阻遏脾胃升清降浊，因此首发肺部症状患者也可伴脾胃不适之症。肝主疏泄，与肺气宣降、脾胃之气升降相互影响、相互制约，主藏血。《素问·五运行大论》载：“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”《素问·玉机真脏论》载：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”肝气犯肺则肺失肃降发为咳嗽；肝气乘脾则见纳差、腹胀或腹泻；脾失健运，则湿聚成痰。因此，入肝经的药物也较为常用。

本研究对比发现，重症组中入膀胱经药物占比高于轻症组，可见重症组治疗偏重兼顾膀胱经用药，这是由于重症患者往往痰湿更重。痰湿阻遏，肺气不展，可有呼吸窘迫、痰多难咳。痰湿壅遏水道，膀胱气化不利，水饮内停，可见水肿、少尿甚至无尿。加强膀胱经用药目的在于利水渗湿，使痰湿之邪从下焦而出。轻症组肝经用药增多，肝主藏血，轻症组中用药治血比例更高，其多具有凉血、活血的作用，兼顾疏肝理气、活血化瘀。这或许是因为少许入肝经而疏肝解郁、重镇安神的药物可改善COVID-19患者病情虽轻但情志抑郁、睡眠不佳的症状，而重症组患者大多对病情认知成熟，反而情绪稳定，甚至部分患者意识障碍难见情志问题。再者，轻症患者为治肺、脾、胃之痰湿，辅以入肝经理气化瘀药，可畅行气血，助化痰湿，而重症组用药时考虑到患者的耐受程度，更需要针对肺、脾、胃失调等主要矛盾用药，用药不宜过于繁杂，少数几种入肝经药物兼顾血热血瘀即可，因此肝经用药相对不多。最后受本研究局限性，轻症组肝经用药种类多，但各药使用频次不高，单味药仅纳入一种归经，纳入药物来自不同医师处方，用药存在个人偏好，因此不排除偏倚的可能。

3.3 药味、功效特点分析 药物运用的药味及功效特点往往可以体现疾病的病因病机及基本病理特点。本研究显示，2组均以甘、辛、苦味药的使用比例较高。甘能补、能和、能缓，可补益、和中。辛药能散能行，有发散作用。苦能泄、能燥、能坚，有清泻火热、燥湿等作用。此外，轻症组和重症组均以清热、补虚、解表、化痰、祛湿药为主，相应地体现出COVID-19治疗仍以清热解表、化湿祛痰、扶正补虚为主要治则。

对比研究显示，重症组较轻症组而言，甘、辛、淡味药的使用比例增加，用药意在加强补益、解表宣通、利水渗湿的作用。而轻症组患者用药苦、涩味的比例略高，用药更重视燥湿、收敛降气止咳的作用。在药效上，轻症组祛湿药占比最高，而重症组补虚药占比最高，且补虚药、化痰药占比较轻症组增加，祛湿、活血、理气药的占比较轻症组降低。由此可见，COVID-19重症患者在治疗上更重视扶正补虚、化痰，轻症患者更重视祛湿，并兼顾活血、理气。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]中也明确提出，对于COVID-19重型患者，包括疫毒闭肺证、气营两燔证，治疗时重视清热凉血，危重型内闭外脱时，推荐人参、附子、山茱萸，送服苏合香丸或安宫牛黄丸，意在回阳固脱，豁痰开窍。恢复期气阴两虚或肺脾气虚，治在补气养阴。符合本研究中重症组患者重视补虚、化痰的用药特点。同时轻型分为寒湿郁肺证、湿热蕴肺证，普通型分为湿毒郁肺证、寒湿阻肺证，可见早期轻症患者无论寒热，祛湿都是治疗的重点，与本研究结果相符。本研究中重症组患者痰湿更重，用辛药发散既可由表散湿，又可助阳行气，助痰湿运化；淡味药利水渗湿，助水湿痰饮由下焦化之。此外，重症组患者大多出现正虚无力抗邪的表现，机体正气不足，气机不畅，肺失宣发肃降，津液输布不利，壅滞成痰，痰阻气道，故病情急重，因此要加用补虚药。现代药理研究也发现，补虚类药物具有抗氧化应激、抗衰老、调节人体免疫功能的作用[11]。轻症组患者祛湿同时，多兼顾活血、化瘀、理气，表明轻症组患者正气犹存，痰湿较轻，用祛湿药即可化去痰湿，不用走表下行之法辅助化痰祛饮，而是辅以活血理气，气血通畅有利于津液运化，避免化饮凝痰，壅闭肺脏，阻塞气道。此外，轻症组患者可有燥热表象，因此亦有伏燥致病的论点。《血证论》言：“内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”部分患者早期燥热之象，或与湿瘀阻遏气机而津液不布有关。因此，适当配伍活血、理气药物，可化瘀行气，输津布液，凉润周身，改善燥热表象。同时轻症组相对更多运用苦味药燥湿。现代药理学研究表明，苦味药中存在大量生物碱和甙类成分，可以起到抗菌消炎的作用[11]。

3.4 药物组合注重治“湿” 对轻症、重症2组药物组合规律对比发现，藿香、厚朴、茯苓、白术、黄芪、砂仁等关联较密切，其药物使用均可体现针对湿邪的施治，一定程度上可以观察出藿朴夏苓汤、香砂六君丸等方药的在轻、重症患者中均有一定运用。因此可见COVID-19的治疗对湿邪十分重视，用药方面突出健脾化湿、补虚扶正益气的思想[12-13]。

COVID-19病位虽主要在肺[14-16]，但肺经、脾经同属太阴之脉，两经同气相求，阴阳互济。五行上，脾和肺为母子相生。病理上母病及子，脾病可累及至肺。所以从脾胃入手，健脾化湿是治疗COVID-19的重要方法[17-18]，如茯苓、白术均有健脾之功效。脾主运化，若津液运化失常，易生痰湿之邪，从而加重肺部症状，藿香芳香燥湿，可化湿醒脾，辟秽和中，解暑发表，使湿邪由表而散；厚朴可燥湿祛痰；茯苓健脾利水渗湿，既能助脾运化水湿，又助湿邪自下焦而出。另一方面，药物配伍上注意理气化湿。《丹溪心法》云：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”津液的运行有赖于气机的推动，气虚无力，则津液留聚，化湿成饮。黄芪补气，砂仁理气，只有气机升降有度，运行有司，脾胃运化功能方能正常，从而避免湿邪壅盛。

综上可见，本次疫病寒热转化不定，需三因制宜，辨证施治，轻症患者用药相对平和，重症患者用药偏性相对明显。疾病发病过程中多脏腑受累，应该始终重视对肺、脾、胃的施治[19-20]，轻症患者早期多兼顾肝经用药，注意疏肝理气、活血化瘀、平肝凉血、重镇安神等；重症患者后期注意兼顾膀胱经用药，注重利水渗湿，调节津液代谢失常，防止化湿成痰。治法上均重视扶正补虚，轻症患者早期如此意为治未病，防止病情恶化；重症患者意在为培本固元，扶正祛邪。同时始终重视清热、解表、祛湿、化痰等药物的运用。但轻症组患者早期更注重清热、祛湿、活血药的应用，重症组则更注重扶正补虚、化痰药的运用。

另外，在今后的中医治疗COVID-19用药规律研究中，还应注意多层次多角度的全面分析。本研究更注重纳入药物种类的全面性，保证部分少见但重要的中药能得到观察比较，部分低频次使用中药也纳入了研究，下一步可加强针对高频次使用中药的专项研究。由于单味中药往往兼具多种功效、性味及归经，而本研究中仅统计所用中药的单一主要项目，今后研究中可适当兼顾中药兼具多种功效、归经的特点进行全面分析。本研究数据中普通型及重型患者居多，而轻型及危重型患者相对较少，今后仍需进行多中心、大样本研究控制研究偏倚。此外，本研究更有利于对传统脏腑辨证规律的总结探讨，而临床上对运用中医六经辨证思路指导治疗的促进意义相对局限[21]。