个体化营养支持对急性颈髓损伤合并颅脑外伤患者围术期并发症的效果研究

李秀婷，史 莎，雷 敏，祁素芬，鹿 青

(1.河北医科大学第三医院创伤急救科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院营养科，河北 石家庄 050051；3.河北医科大学公共卫生学院统计学教研室，河北 石家庄 050017；4.河北医科大学第三医院骨伤科，河北 石家庄 050051)

近年来，随着社会工业化的水平不断提高，高能量损伤发生率也不断升高，其中急性颈髓损伤是一种严重致残性中枢神经系统损伤，其主要临床表现为受损平面以下感觉、运动、括约肌功能障碍[1]。因颈髓损伤位置较高，伤后早期常出现呼吸障碍、消化系统紊乱等并发症，神经功能恢复较差，病死率高[2]。颅脑外伤是临床上较为常见的一种创伤，急性颈髓损伤合并颅脑外伤为较危重的损伤，可引起全身应激性反应，使机体处于高分解、高代谢状态，从而导致患者营养不良和免疫力降低[3]。早期救治的重点为纠正休克、治疗合并伤，护理的关键为预防并发症。急性颈髓损伤合并颅脑外伤患者在受伤后，消化系统通常会受到不同程度的影响，机体能量消耗较大，对营养的需求也随之增加；且长期卧床会导致食欲减退，摄入量减少。本研究旨在探讨早期营养支持对急性颈髓损伤合并颅脑外伤围手术期并发症的影响，降低围手术期并发症发生率。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月—2019年6月在河北医科大学第三医院创伤急救科进行手术的急性颈髓损伤合并颅脑外伤患者30例。采用随机分组法分为观察组16例和对照组14例，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

本研究经医院伦理委员会批准通过，参与研究者均被告知并签署知情同意书。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①年龄>18岁；②受伤后24 h内入院；③ASIA分级在A～D级；④于受伤后72 h内进行手术治疗。排除标准：①创伤后重要脏器受损；②糖尿病、高血压、冠心病等慢性病病史；③各类恶性肿瘤、结核、甲状腺功能亢进等消耗性疾病；④研究过程中因各种原因不能继续参与，中途终止试验者。

表1 2组一般资料比较 (例数)

1.3方法 对照组采用骨科常规护理措施，由责任护士向患者及其家属介绍营养支持对其在院治疗期间病情恢复的重要性，给予统一饮食指导，给予高热量、高蛋白、高纤维素且有利于吸收和消化的饮食，合理搭配营养，治疗期间如发现饮食搭配不合理，及时提出并指导改进。若存在不能经口进食者，及时置入胃管，责任护士指导家属将每日饮食制备成可鼻饲的流质饮食。

观察组采用个体化营养支持方案。①营养评估：首先进行营养筛查。根据营养风险筛查表，对病情严重的程度、营养状况受损情况及年龄进行评估，总评分≥3分为有营养风险，应请营养科会诊进行营养干预；总评分<3分时每周进行营养评定复查，若复查结果≥3分，则进入营养支持程序。营养科医师可根据具体情况确定营养支持的途径，无吞咽障碍者经口进行营养支持，有吞咽困难者选择鼻胃管或静脉输注。经鼻空肠营养与鼻胃管营养均能改善危重患者营养状态[4]。②基本原则：根据《中国居民膳食指南》每日所需能量按25 kcal·kg-1·d-1×理想体质量(kg)和《中国食物成分表》制定个体化营养方案。在不影响病情的条件下，尽可能满足患者的饮食习惯，营造愉快的用餐氛围，增强食欲，保证合理的进食量。粮食类提供每日碳水化合物，是热量的主要来源，占热能供给量的60%～70%，约占膳食总量的35%。当机体处于高消耗状态，需供给充足的蛋白质，至少占总量的15%～20%(1.5～2.0 g/kg)，优质蛋白应占50%以上，减少机体组织的分解。高蛋白饮食会增加尿钙的排除，故应增加饮食中钙的供给量。蔬菜和水果是维生素、无机盐和食物纤维的主要来源，每日应摄入新鲜蔬菜400～500 g，其中绿色叶菜不少于1/2，水果100～200 g，共占膳食总量的40%。油脂类可供给热量，促进脂溶性维生素的吸收，供给不饱和脂肪酸，约占总膳食比重的1.5%。适当增加盐的摄入，以预防低钠血症的发生。③辅助营养餐：调理腹胀便秘辅以益肠通便饮，即益生菌3 g，1～2次/d，膳食纤维10 g，1～2次/d；红枣2个+陈皮5 g+山楂5片代茶饮。调理贫血辅以桖生源10 mL，2次/d，善存片1片，1次/d。调理低蛋白血症辅以乳清蛋白粉18 g，3次/d，谷氨酰胺粉5 g，3次/d；神经营养辅以含有ω-3脂肪酸及维生素B12的肠内营养剂，减轻颅脑神经损伤[5]。④方案调整，麻醉前6～8 h进食米汤、清面汤、蔬菜汤、藕粉、新鲜果蔬汁、围术营养液等。禁食脂肪类固体食物(肉类、油炸食品等)、淀粉类固体食物(烙饼、馒头、米饭、面条、饺子、包子等)和蛋白质脂肪类流食(牛奶、肉汤、豆浆等)。麻醉前2～4 h，无糖尿病史者根据自身需求，可饮用200～300 mL温热营养液；有糖尿病史者根据自身需求，可饮用等量温水。术后早期忌食牛奶、豆浆、甘蔗等易产气食物，防止腹胀发生；术后恢复期，根据每日康复锻炼的运动量，适当加餐，保证机体热量及蛋白质的摄入。根据入院第2天和营养干预后每3 d抽取生化血标本结果，观察血液中前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、血钠等指标的变化情况，及时调整营养支持的方案。

1.4观察指标 比较2组伤口感染、肺部感染及便秘等并发症发生率。浅部切口感染诊断指标，术后30 d内发生，仅累及皮肤及皮下组的感染，并且至少具备下述情况之一：①切口浅层有脓性分泌物；②切口浅层分泌物培养出细菌；③具备红、肿、热、痛等体征症状之一，进而需要切开引流。深部切口感染诊断指标，术后30 d内发生累及切口深部筋膜及基层的感染，且至少具备以下情况之一：①从切口深部流出脓液；②经手术或者病理组织学或影像学诊断发现切口深部脓肿者；③切口深部自行裂开，体温>38 ℃。肺部感染诊断指标：①胸部X线检查显示肺部浸润性病变；②围手术期出现发热(体温>38 ℃)、呼吸困难、咳嗽、咳脓性痰等症状；③肺部听诊出现湿啰音；④实验室检查白细胞增高或减低，伴或不伴核左移；在出现①的情况下，结合②、③、④中任意一项即可确诊。于入院1，3，6，9，12 d清晨抽取空腹静脉血，比较2组围术期前白蛋白、白蛋白、血红蛋白及血钠水平。低蛋白血症诊断标准：血生化结果中总蛋白<60 g/L，白蛋白<30 g/L。低钠血症诊断标准：血生化结果中钠离子<135 mmol/L。便秘诊断指标：入院后≥3 d未排大便，排便费力且有阻塞感。

1.5统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组伤口感染、肺部感染、便秘发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组前白蛋白和白蛋白水平逐渐升高，观察组前白蛋白和白蛋白水平高于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组血红蛋白和血钠水平逐渐升高，时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2～3。

表2 2组围术期并发症发生率比较 (例数，%)

组别例数前白蛋白(mg/L)1 d3 d6 d9 d12 d观察组16187.94±15.14203.43±17.51219.73±15.36230.86±15.49245.09±12.54 对照组14188.88±15.94190.93±17.94198.83±17.94206.22±18.07215.68±16.62组间F值=10.167 P值=0.004时点间F值=74.994 P值=0.000组间·时点间F值=8.178 P值=0.000 组别例数白蛋白(g/L)1 d3 d6 d9 d12 d观察组1631.13±2.4432.30±2.1933.00±2.1433.85±1.0835.06±1.70 对照组1430.29±2.6130.13±2.07 29.77±2.6630.08±2.6431.12±2.51组间F值=13.649 P值=0.001时点间F值=23.739 P值=0.000组间·时点间F值=3.287 P值=0.027 组别例数血红蛋白(g/L)1 d3 d6 d9 d12 d观察组16102.78±6.76103.32±6.61103.47±7.20104.74±7.47106.93±6.66 对照组14100.74±7.78100.29±7.46100.79±7.79101.93±7.95102.68±7.93组间F值=1.834 P值=0.186时点间F值=39.834 P值=0.000组间·时点间F值=18.786 P值=0.000 组别例数血钠(mmol/L)1 d3 d6 d9 d12 d观察组16130.63±3.21131.93±2.88 133.61±2.25134.77±2.12 135.63±1.90对照组14130.79±3.66130.99±3.70131.28±3.78132.33±3.21133.14±2.87组间F值=2.297 P值=0.141时点间F值=28.544 P值=0.000组间·时点间F值=8.183 P值=0.000

3 讨 论

本研究结果显示，随着干预时间的延长，2组前白蛋白、白蛋白、血红蛋白及血钠水平均有所升高，观察组前白蛋白、白蛋白水平高于对照组，说明采用个体化营养支持能够有效改善颈髓损伤合并颅脑外伤患者的营养状况，同时，观察组各项并发症的发病率也大大降低。但即便是采取个体化营养支持的观察组，其12 d后血红蛋白水平仍属于正常偏低水平，故该营养支持方案还有待于进一步的完善。

在围术期，营养支持对人体机能有重要作用[6]。急性颈髓损伤合并颅脑外伤的患者围术期通常会出现多种并发症，其中最严重的并发症为肺部感染，肺部感染主要来源于肠源性感染，因此保护胃肠道黏膜的屏障功能是预防肺部感染的关键[7]。患者长期卧床，食欲减退，造成机体营养缺乏，免疫力降低，加之受伤部位的特殊性，常出现感觉、运动障碍，呼吸肌无力，咳嗽、排痰困难，增加了肺部感染的风险。受伤后早期，机体处于高分解、高代谢状态，营养物质消耗增加,对蛋白质的分解和利用也加快，进而出现负氮平衡, 发生低蛋白血症[8]。营养不良会导致胶原蛋白合成受到影响，使伤口缺乏愈合必须的基质，影响伤口愈合。损伤急性期会并发一系列水和电解质代谢紊乱, 需早期发现和治疗[9]。低钠血症也是常见的并发症之一，其发病机制非常复杂，目前认为引起低钠血症的主要机制是抗利尿激素分泌异常综合征和脑耗盐综合征[10]。有文献报道，急性颈髓损伤者中低钠血症发生率可高达45.0%～77.8%[11]。由于急性颈髓损伤合并颅脑外伤常为高能量损伤所致, 多为复合型损伤，临床症状较复杂，易存在忽视非典型症状的低钠血症。若低钠血症得不到及时治疗, 可加重原发损伤或丧失已经部分恢复的神经功能，严重时甚至导致死亡[12]。此外急性颈髓损伤早期由于反射性肠麻痹导致进食量锐减，或在急性期使用利尿剂，大量补液的同时未能及时补钠，患者出现尿崩症等这些因素均可导致低钠血症发生[13]。本研究观察组饮食中添加了益生菌，关于重症脑卒中的研究表明，益生菌联合早期肠内营养干预能改善肠道菌群失调、维持肠道微生态的稳定，从而使患者保持良好的营养状态。营养素是骨骼的结构成分，足量的营养供给为骨骼代谢提供补充，促进骨折愈合，同时降低骨质疏松的风险[14]。

早期营养支持可降低急性颈髓损伤合并颅脑外伤患者围手术期颅脑外伤伤口感染，肺部感染，低蛋白血症，低钠血症和便秘等并发症的发生。早期营养支持可以增加机体营养底物, 维持组织与器官功能，防止细胞代谢紊乱的发生。治疗后期可以加速组织修复, 促进康复[15]。早期营养支持根据入院评估进行营养筛查，由营养科提供营养均衡、种类多样化的易吸收、易消化的个性化饮食，可减少便秘的发生；根据生化血标本结果进行调整，可降低围手术期低蛋白血症、低钠血症的发生率。研究表明，合理的能量和营养素供给，可更好地促进蛋白质合成，降低炎性反应和感染发生率[16]，为手术提供更稳定的身体状态，降低患者住院费用[17]。合理的营养支持不仅可以满足患者高代谢、高消耗状态下的对各种营养素的需求，还可以减少由于盲目的追加营养引起的代谢负担。对于不能经口进食者，搭配合理的营养液更利于机体吸收，相对于家属准备普通流质饮食更加精细，营养更加多样化。但在临床应用中，由于个体的饮食习惯及口味的差异，存在营养餐及营养液不能完全满足患者口感等问题，仍有待改进和提高。

综上所述，早期营养支持对急性颈髓损伤合并颅脑外伤围手术期患者的各项营养指标起到了积极作用，有效降低并发症发生率。指导临床医护人员应及时根据患者营养风险筛查评分及实验室检查结果调整营养餐搭配，为患者准备手术及术后恢复提供良好的营养状态。