麻疹合并重症肺炎临床特征分析

孙 玲，崔晓薇，孙一硕，周晓强，温 婵

(河北医科大学附属河北省儿童医院医务处，河北 石家庄 050031)

麻疹是儿童常见急性呼吸道传染病，是引起儿童死亡的主要原因之一。自麻疹疫苗广泛应用以来，全球麻疹发病率及病死率显著下降，但消灭麻疹的目标尚未达到[1]。肺炎是麻疹最常见、最严重并发症，也是麻疹最常见死亡原因,重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征病死率高达50%[2]。本研究回顾性分析我院收治的191例麻疹合并重症肺炎患儿的临床特征，旨在为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月—2018年12月在我院住院治疗的麻疹合并重症肺炎患儿191例。所有患儿临床诊断为麻疹，且符合重症肺炎诊断标准[3]。

1.2研究方法 采用回顾性方法对191例麻疹合并重症肺炎患儿一般人口学信息、临床特征、实验室检查结果、疾病转归等资料进行分析。

2 结 果

2.1人口学信息 191例麻疹合并重症肺炎患儿中男性126例，女性65例，男女比例为1.93∶1；年龄3个月～5岁，其中3～8个月81例(42.41%)，>8个月～3岁109例(57.07%)，>3～5岁1例(0.52%)；农村患儿169例(88.48%)，城镇患儿22例(11.52%)；接种1次麻疹疫苗12例，未按时接种麻疹疫苗179例；有明确麻疹接触史33例，无麻疹接触史者21例，麻疹接触史不详者137例。148例患儿来我院就诊前因发热、咳嗽等原因在当地就诊。

2.2既往病史 191例患儿中有既往病史69例(36.12%)。既往病史中以呼吸道疾病、先天性心脏病、贫血、早产最多见，共53例。呼吸道疾病31例，其中反复上呼吸道感染15例、肺炎8例、喘息8例；先天性心脏病8例，其中单纯性房间隔缺损2例，室间隔缺损3例，复杂先天性心脏病3例；其他既往史包括缺氧缺血性脑病、外科手术史、癫痫、脑积水、脑瘫等。见表1。

表1 麻疹合并重症肺炎患儿既往病史占比

2.3临床表现 191例患儿均有发热、皮疹、咳嗽、气促、三凹征等症状， 121例(63.35%)患儿发热在39 ℃以上，平均热程9.5 d(3～23 d)，热程14 d以上患儿19例。发热后出疹平均时间为3.4 d(1～9 d)。8例患儿皮疹不典型，主要表现为皮疹出疹顺序不典型和皮疹稀疏， 5例患儿皮疹先发于躯干部，3例患儿先发于四肢。169例(88.48%)患儿出现柯氏斑，129例(67.54%)患儿出现声嘶。部分患儿还表现为不同程度的结膜充血、畏光流泪、喘息、腹泻等。见表2。

表2 麻疹合并重症肺炎患儿临床表现占比

2.4合并症 191例患儿均有鼻扇、气促、三凹征，心率均有增快，平均158次/min(140～220次/min)。合并症中以喉炎最多，其次为腹泻、心肌损害、呼吸衰竭、心力衰竭、应激性溃疡。病情危重者进展为休克、脑炎、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。见表3。

表3 麻疹合并重症肺炎患儿合并症占比

2.5辅助检查 191例患儿中，45例(23.56%)外周血白细胞在正常范围， 27例(14.14%)白细胞<4.0×109/L，119例(62.30%)>10.0×109/L，最高值可达34.0×109/L；C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)在正常范围患儿82例(43.93%)，11～30 mg/L 58例(30.37%)，31～50 mg/L 21例(10.99%)，51～100 mg/L 17例(8.90%)，101～200 mg/L 9例(4.70%)，>200 mg/L 4例(2.09%)，最高216 mg/L。心肌酶异常患儿167例(87.43%)，乳酸脱氢酶异常值为151～2 259 U/L,α-羟基丁酸脱氢酶异常值为188～2 259 U/L;肝功异常者96例(50.26%)，丙氨酸转氨酶异常值为17～188 U/L,天冬氨酸转氨酶异常值为34～292 U/L；血糖升高者87例，异常范围6.5～24.6 mmol/L；X线主要表现为肺纹理增多、斑片状影，严重者出现肺实变、磨玻璃影，气胸2例，胸腔积液2例，纵隔气肿2例；CT主要表现为单发或多发片状高密度影，小叶间隔增厚、磨玻璃影，胸膜增厚粘连3例，气胸2例，胸腔积液2例，纵隔气肿2例。

2.6痰培养结果 191例患儿均行痰培养，细菌阳性74例，细菌检出阳性率39.79%，常见细菌为大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等，见表4。

2.7预后 191例患儿经住院治疗后治愈出院107例(56.02%)；好转出院74例(38.74%)；死亡8例(4.19%)，其中死于呼吸衰竭4例，死于ARDS 3例，死于MODS 1例；放弃治疗2例(1.05%)。

表4 麻疹合并重症肺炎痰培养结果构成比

3 讨 论

儿童麻疹并发症以肺炎为主，是麻疹较为严重的并发症[4]。麻疹病毒侵入上呼吸道后引起呼吸道黏膜损伤、脱落，气道分泌物增多，易继发细菌和病毒感染，引发肺炎，而婴幼儿气道狭窄、血管丰富、纤毛运动差，不易清除呼吸道分泌物，同时细胞免疫和体液免疫受抑制，易发展为重症肺炎。本研究191例麻疹合并重症肺炎患儿中，年龄均在5岁以下，3岁以下占99.48%，这表明小年龄段并发重症肺炎的比例较高，3岁以下儿童为麻疹防控重点人群。麻疹发病主要原因与麻疹疫苗接种率低和接种不及时有关[5]。现阶段我国婴儿从3个月开始母传抗体作用逐渐减弱，在3～8个月间存在麻疹易感窗口期，易感染麻疹，故对8个月以上婴儿及时进行疫苗接种是本阶段麻疹防控的关键，有效的预防接种可显著降低儿童麻疹发病率[6-7]。而本研究中179例(93.72%)未进行麻疹疫苗的接种。有研究表明适龄儿童麻疹病例未接种疫苗的主要原因是患病[8]，同时也有部分患儿因基础病、地区差异、人口流动等问题未能进行及时的疫苗接种，故有必要进一步提升全社会对疫苗接种重要性的认识，有效排除一些影响计划免疫的因素，扩大疫苗接种覆盖率，降低麻疹发病率。

本研究多数患儿表现较典型，与以往研究一致[9-10]。所有患儿均出现发热、皮疹，发热以高热为主(63.35%)，发热持续时间较长，平均发热时间为9.5 d，最长为23 d，考虑与感染严重有关。出现典型皮疹患儿183例(95.81%)，出现不典型皮疹患儿8例(4.19%)，考虑与患儿基础病、免疫应答受抑制或免疫功能低下有关。麻疹黏膜斑的出现率较高(88.48%)，对疾病早期诊断具有提示意义。部分患儿还表现为声嘶(67.54%)、喘息(50.78%)、畏光流泪(46.07%)、结膜充血(40.84%)、腹泻(40.31%)等。有研究表明麻疹合并重症肺炎的危险因素为反复感染、营养不良、免疫功能低下等,麻疹合并肺炎时可累及多系统功能受损[11-12],常合并多种严重并发症，继发各种感染，危重者出现ARDS等[13]。本研究191例患儿中，69例(36.12%)有基础病或既往病史，以反复上呼吸道感染、肺炎、先天性心脏病、贫血、早产为主，这些基础疾病的存在可使患儿免疫功能进一步下降，累及多个系统受损。本研究患儿以呼吸系统受累最多见，消化、心血管系统等其他重要脏器均有受累，主要并发症有喉炎、腹泻、心肌损害，严重者出现呼吸衰竭(42例)、心力衰竭(41例)，进展为ARDS 8例，进展为MODS 2例，进展为休克2例,危及患儿生命。麻疹合并重症肺炎并发症发生率较高，严重者影响患儿生命，应重视并发症的预防和处理。有研究表明基础病、白细胞增高、有严重呼吸道并发症是麻疹患儿死亡的独立危险因素[14]。本研究患儿死亡8例，均为1岁以下患儿，有基础病和既往病史，死亡原因分别为呼吸衰竭、ARDS、MODS。提示在临床工作中要避免出现呼吸衰竭，警惕ARDS的发生，对重症患儿要早诊断、早治疗，提高抢救成功率，降低麻疹患儿病死率。

麻疹合并重症肺炎患儿易合并细菌和其他病原菌感染，实验室检查表现为不同程度的异常。本研究191例患儿中45例(23.56%)外周血白细胞在正常范围，119例(62.30%)白细胞高于正常，最高值可达34.0×109/L，CRP升高患儿109例(56.07%)，考虑与麻疹合并重症肺炎患儿处于应激状态下白细胞释放增多或患儿合并细菌感染有关，可作为临床抗生素应用指标和抗感染治疗效果指标。麻疹合并重症肺炎时可引起组织不同程度的缺氧，从而加重其他组织细胞损伤，尤其是心肌细胞和肝细胞的损伤[15-16]，侵入呼吸道上皮细胞的麻疹病毒也可经血液播散造成心脏和肝脏的损伤。本研究中96例(50.26%)患儿出现肝功明显异常，167例(87.43%)患儿出现心肌酶谱明显异常。影像学结果也显示麻疹合并重症肺炎患儿肺间质、实质均可不同程度受累，出现胸膜增厚粘连3例，出现气胸2例，出现胸腔积液2例，出现纵隔气肿2例，提示肺部炎症的严重程度，可为提高临床确诊率、改善预后提供依据。一系列检查结果的异常提示对麻疹合并重症肺炎患儿，加强对机体内环境、脏器功能、炎性指标、影像学的监测具有重要意义。本研究中痰培养细菌检出阳性率为39.79%，排在前4位的分别是大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等，可为临床有效应用抗生素提供依据，避免抗生素滥用，减少耐药发生。

综上所述，3岁以下儿童为麻疹合并重症肺炎重点防控人群，应加强疫苗接种，提高接种率。对低年龄患儿，特别是有既往史、合并症的患儿，应引起重视，早发现，早治疗，从而降低病死率。