VVI成功升级为CRT两例

叶 玫，刘 可，郭 涛

（1.石屏县人民医院，云南 石屏 662200；2.云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650031）

病例一 患者男，84 岁，病案号0021247，因“心悸头晕12年，再发伴乏力5d”于2019年6月3日受阻云南省阜外心血管病医院。患者12年前因“心房颤动并Ⅲ度AVB，心动过缓，慢性心功能不全轻度”在外院成功植入VVI 起搏器，术后病情平稳，4年前因电池耗竭更换。1 周前出现头晕、乏力，心电图提示起搏高度依赖伴医源性完全性左束支阻滞。征得患者签字同意后，2019年6月5日在局麻下行VVI 起搏系统升级为CRT 系统的手术，术中经锁骨下静脉穿刺和冠状静脉窦新植入左室起搏电极，换用美国圣犹达公司PM3112 型CRT 起搏器，术后即刻测试的右室阈值0.75V/0.4ms，阻抗600 欧，左室阈值1.75V/ 0.6ms，阻抗930 欧。起搏器程控为左室优先20ms，单极起搏，反复优化参数力求QRS 波群最窄。患者好转出院，随访2月无特殊不适，见图1、2。

病例二 患者男，81 岁，病案号0009662，因“反复双下肢浮肿12年，胸闷半年。”于2018年12月5日收住云南省阜外心血管病医院，患者20年前在外院植入DDD 起搏器，术后因持续房颤程控为VVI 模式。入院心电图持续房颤并Ⅲ度AVB，起搏依赖，QRS 波增宽、完左。征得患者签字同意后，2018年12月6日行CRT-P 升级术，经左锁骨下静脉穿刺新植入左室导线，经冠状静脉窦定位与左室游离壁区域，选用美国圣犹达公司PM3242 型CRT-P 起搏器，术后优化起搏参数：VDD 模式，右室阈值0.75V/0.4ms，阻抗300 欧；左室阈值1.5V/0.4ms，阻抗460 欧；反复比较后设置LV 输出3.5V，LV 优先20ms。随访8月，患者停服利尿剂仍心衰明显减轻，浮肿消失，自觉良好，见图3、4。

一、VVI 升级CRT 的技术细节

穿刺原囊袋侧锁骨下静脉，插入导丝，沿引导钢丝送入左室导线递送系统长鞘，沿外鞘插入标测电极寻找CS 开口，并将左室递送系统引入心大静脉上游，撤除标测电极，改经左室递送系统插入造影球囊导管至冠状静脉窦中上游实施逆向灌注造影，显示并寻找靶静脉，然后撤除球囊，经输送鞘插入左室起搏导线，反复操控电极到达左室侧后静脉或后静脉，参数测试满意后撤除左室递送系统，固定电极导线，切开原起搏器囊袋并适当扩大，逐层分离皮下组织，将原脉冲发生器与右室电极分离，测试右室电极参数，将左室、右室导线与新CRT-P 起搏器连接紧固，封堵心房电极接口，埋入原囊袋，分层缝合，包扎。两例患者的QRS 波均显著变窄，抗心衰疗效明确。

二、“VVI 改CRT”的优势 减少脑卒中和起搏器综合征发生率；缩小房室内径，减少房室瓣反流，增加心室充盈，避免心率骤降，增加心输出量，改善心脏功能；减少室速、房扑、房速和房早发生率；减少抗凝药物使用；提高生活质量。但“VVI 改CRT”并不能消除自身年龄和基础病进展所致房颤。

三、“VVI 改CRT”的适应对象年龄＜90 岁；存充血性心衰表现；起搏高度依赖且QRS 波宽大呈完左图形；患者同意承担升级手术的风险和费用。