多种透析模式对维持性血透患者矿物质及骨代谢紊乱的影响

李英娟

（东莞市长安医院 肾内科，广东 东莞 523843）

矿物质、骨代谢紊乱属于慢性肾衰竭、透析治疗所引起的继发性代谢性骨病，可引发如高磷血症、继发性甲状旁腺亢进等并发症[1]。矿物质及骨代谢紊乱可引发血管钙化、提高心血管事件发生率，对患者生活质量、预后产生影响。目前临床主要采用活性维生素D、拟钙剂、磷结合剂等改善矿物质、骨代谢紊乱，但对于维持钙磷平衡、治疗继发性甲状旁腺亢进药物很少，增加治疗难度[2]。随透析策略改进，研究发现高通量透析、血液透析滤过可改善营养、减少心血管事件发生风险、降低病死率，利用高通量透析器透析可减少甲状旁腺激素（PTH）含量，但能否改善矿物质、骨代谢异常，相关报道较少[3]。本文旨在探讨多种透析模式对矿物质及骨代谢紊乱的影响，现报告如下。

资料和方法 一、一般资料 选取我院2018年1月-2019年6月维持性血透患者134 例，依据透析模式不同分为常规低通量血透组41 例、高通组45 例、间断血液滤过组48 例。常规低通量血透组女20 例，男21 例，年龄26～74 岁，平均年龄（51.22±9.27） 岁；高通组女22 例，男23例，年龄26～75 岁，平均年龄（52.18±8.01）岁；间断血液滤过组女23 例，男25 例，年龄25～75 岁，平均年龄（50.04±8.49） 岁。3 组一般资料（年龄、性别） 均衡对比（P＞0.05）。

二、选例标准 ⑴纳入：透析时间大于3月；病情稳定；3月内无肾移植需求；知情本研究并签署同意书者；临床资料完整者。⑵排除：近半年有使用糖皮质激素及双磷酸盐等药物治疗影响骨代谢者；甲状旁腺切除术者；合并明显感染、心力衰竭、脑卒中者；合并严重精神障碍、认知障碍者；无法准确描述主诉者。

三、方法 3 组患者均采用贝朗Dialog+透析机，利用碳酸氢盐透析液实施透析，将透析钙浓度设置为1.25mmol/L，血液流量设置为250 ～300mL/min，透析液流量设置为500mL/min。

1.常规低通量血透组 给予常规血液透析治疗。透析器选用F7，聚砜膜，膜面积为1.6m2，超滤率为9.8mL·h-1·mmHg-1，3 次/周，4h/次。

2.高通组 给予高通量透析治疗。透析器选用Fx60，聚砜膜，膜面积为1.4m2，超滤率为46 mL·h-1·mmHg-1，3 次/周，4h/次。

3.间断血液滤过组 给予血液透析滤过治疗。透析器选用Fx600，聚砜膜，膜面积为1.5m2，超滤率为52mL·h-1·mmHg-1，1 次/周，4h/次，血透2 次/周。3 组持续治疗3月。

4.指标检测 ⑴采集标本：取5mL 血标本，离心（4000r/min） 10min，取血清，于-70℃保存待测。⑵采用自动生化仪对血钙、血磷检测。（3） 利用放射免疫法对全段甲状旁腺素（i-PTH）及Ⅰ型胶原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX），成纤维细胞生长因子23（FGF-23），25 羟维生素D［25（OH） D］检测。

5.骨密度测定 使用DEXA 技术在3 个不同的骨骼点进行骨密度测量：两侧桡骨的远端、腰椎和股骨颈BMD 分值，腰椎BMD 值选择L1-L4MBD 平均值。

四、达标标准 血钙达标范围为（2.10～2.37） mmol/L，血 磷 达 标 范 围 为（1.13 ～1.78）mmol/L，i-PTH 达标范围为（150～300） pg/mL。

五、观察指标 ⑴统计对比3 组透析前后血磷，血钙，i-PTH，β-CTX，FGF-23，25（OH）D 水平。⑵比较3 组血磷、血钙达标率。⑶对比3组透析3月后骨质疏松发生率。

六、统计学 数据采用SPSS22.0 统计学软件处理，计量资料（±s） 表示，t检验，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用LSD-t 检验；计数资料［n（%）］表示，χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

结果 一、矿物质及骨代谢指标 3 组透析前血磷，血钙，i-PTH，β-CTX，FGF-23 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；透析3月后高通组、间断血液滤过组25（OH） D 高于常规低通量血透组，i-PTH，β-CTX，FGF-23 低于常规低通量血透组（P＜0.05），见表1。

二、矿物质指标达标率 高通组、间断血液滤过组血磷达标率略高于常规低通量血透组，但3组间达标率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

三、BMD 透析前3 组腰椎、股骨颈、桡骨远端BMD 对比，差异不明显（P＞0.05）；透析3月，高通组、间断血液滤过组腰椎、股骨颈、桡骨远端BMD 大于常规低通量血透组（P＜0.05），见表3。

讨论 矿物和骨代谢的异常是造成慢性肾脏疾病（CKD） 患者骨质风险、心血管疾病发生率及死亡率显著增高。肾功能降低与磷酸盐排泄受损以及25- 羟基维生素D 转化为1,25- 二羟基维生素D 的转化减少有关，从而导致甲状旁腺激素（PTH） 和成纤维细胞生长因子23（FGF-23）的过度分泌[4]。这些变化导致骨骼更新机制的失调、胃肠道对钙和磷酸盐的吸收增加，以及组织对钙化的抑制，从而影响骨完整性，矿物质代谢和血管钙化。

相关文献报道，血磷水平、血钙水平、PTH水平超过一定范围，增加维持性血透患者的死亡风险[5]。故而改善维持性血透患者矿物质、骨代谢具有重要作用。有报道指出透析模式改变可改善PTH、钙磷代谢。高通量透析具有更高的超滤系数，吸附功能增强，有利于进一步清除机体大分子毒素及炎症介质。郭一丹等[6]研究显示，夜间透析8～90h/ 次，6 次/ 周，平均治疗34.3月，血磷、血钙控制优于常规血透，由常规血透转至高通量透析，可降低血磷水平。FGF-23 为骨代谢重要调节因子，随着患者肾功能丧失，血磷水平增加，促使FGF-23 水平异常升高，进而增加甲亢发生风险，i-PTH 分泌增加，导致骨代谢异常。而β-CTX 为骨代谢标志物，随着骨转换加快，破骨细胞功增强，其水平显著升高。本研究对134 例维持性血透患者予以常规血透、高通量血透、血液透析滤过3 种治疗方式，结果显示，透析3月后高通组、间断血液滤过组25（OH） D 高于常规低通量血透组，i-PTH，β-CTX，FGF-23 低于常规低通量血透组，腰椎、股骨颈、桡骨远端BMD大于常规低通量血透组（P＜0.05），说明经高通量血透、血液透析滤过治疗的维持性血透患者整体矿物质、骨代谢水平比常规低通量血透效果好。本研究还发现，高通组、间断血液滤过组血磷达标率略高于常规低通量血透组，骨质疏松发病率略低于常规低通量血透组，但3 组间达标率对比差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因可能和样本量较少有关，临床需进一步增加样本量，延长随访时间，以进一步证实。

表1 3组矿物质指标及骨代谢对比（±s）

表1 3组矿物质指标及骨代谢对比（±s）

组别例数常规低通量血透组41高通组45血磷（mmol/L）1.85±0.61 1.10±0.43 1.88±0.57 0.96±0.47间断血液滤过组 F P 48 1.73±0.50 0.939 0.394 0.91±0.41 2.200 0.115血钙（mmol/L）25（OH）D（mmol/L）i-PTH（pg/mL）β-CTX（ng/mL）透析前透析3月后透析前透析3月后透析前透析3月后透析前透析3月后透析前2.35±0.42 2.21±0.49 2.13±0.51 2.379 0.097 1.43±0.47 1.60±0.48 1.68±0.52 2.934 0.057 17.74±2.34 16.78±2.81 17.49±2.95 1.459 0.236 22.49±1.42 24.57±1.57 26.64±1.74 75.416 ＜0.001 429.61±86.31 437.82±69.41 450.03±50.49 0.983 0.377 520.17±98.62 284.26±82.66 235.63±64.85 147.151 ＜0.001 2.81±0.37 2.78±0.39 2.76±0.42 0.184 0.832透析3月后FGF-23（ng/mL） 透析前 453.06±98.61 448.91±70.11 440.83±52.79 0.310 0.734 2.98±0.28 2.85±0.31 2.82±0.30 3.521 0.032透析3月后508.67±76.12 463.02±57.58 448.46±35.28 12.818 ＜0.001

表3 3组不同位置BMD对比（±s，g/cm2）

表3 3组不同位置BMD对比（±s，g/cm2）

透析前时间 组别常规低通量血透组高通组间断血液滤过组例数 腰椎1.17±0.05 41股骨颈0.89±0.09 45 1.18±0.06 48 1.20±0.09 0.87±0.07 0.91±0.11桡骨远端0.91±0.12 0.92±0.14 0.90±0.15 F 2.157 2.197 0.244 P 0.120 0.115 0.784透析3月 常规低通量血透组 41 0.52±0.15 0.37±0.14 0.39±0.10高通组 45 0.68±0.18 0.50±0.15 0.56±0.15间断血液滤过组 48 0.82±0.20 0.75±0.13 0.77±0.13 F 30.997 85.714 96.843 P ＜0.001＜0.001＜0.001

表2 3 组矿物质指标达标率对比［n（%）］

综上所述，高通量血透、血液透析滤过治疗维持性血透患者，可更为有效控制矿物质、骨代谢。