肛周脓肿或肛瘘术后影响创面愈合质量的危险因素分析

马志琼，黄小瑜，何 娇

肛周脓肿与肛瘘均属于肛肠科常见疾病，多由细菌感染及创伤等因素引起[1-5]。该疾病尤其好发于青壮年男性，如不及时采取相应治疗措施，可导致反复感染，并进展为复杂性病变，治疗难度极大增加[6-9]。目前，临床仍推荐实施外科手术治疗肛周脓肿或肛瘘，然而通常坏死组织较多，因生理解剖结构差异，切开引流操作不可避免造成肛管与周围组织损伤，且不同于人体其他部位的手术创面，肛门每日排便会造成创面扩张，愈合率往往较低，对患者术后生活造成诸多不便[10]。目前，肛周脓肿或肛瘘临床研究多致力于通过药物内服、外敷及熏洗等途径促进愈合[11]，临床也研制出刺激作用更小的敷料减少对创面的影响[12]，应用效果均已获得临床广泛认同。尽管如此，本着“预防大于治疗”的医疗理念，及早把握并从根源上调控影响肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合质量的因素仍具有较大临床意义。为此，本研究拟通过非条件Logistic回归模型分析不同创面愈合质量的肛周脓肿或肛瘘患者的临床资料筛选高危因素，以尽可能预防不良愈合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1分组及标准 对2017年1月—2018年12月于川北医学院附属医院进行手术治疗的符合纳入及排除标准的肛周脓肿或肛瘘168例的临床资料进行回顾性分析，按术后2周时创面愈合质量分为愈合不良组(38例)与愈合良好组(130例)。参考相关文献提出的肛肠外科手术后创面愈合质量评分标准[13]对肛周脓肿或肛瘘168例进行分组：①针对创面分泌物，创面未见明显分泌物且敷料未明显浸润为0分，创面可见少许分泌物且敷料浸润比<1/3为1分，敷料浸润比为1/3～2/3为2分，敷料浸润比≥2/3为3分；②针对创面肉芽组织生长情况，肉芽组织生长良好且创面完全愈合为0分，肉芽组织生长旺盛且创面平坦呈鲜红色颗粒状为1分，肉芽组织生长较为旺盛且创面平坦呈淡红色为2分，肉芽组织生长缓慢且创面凹陷呈暗灰色为3分；③针对创面疼痛，基本无疼痛为0分，有可耐受轻微疼痛且不影响日常睡眠与生活为1分，有难以耐受明显疼痛且影响到日常睡眠与生活为2分，有剧烈疼痛且必须采取镇痛药物干预为3分。术后2周时评估，总分≥4分者纳入愈合不良组，<4分者纳入愈合良好组。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①临床表现、影像学检查及术中所见均符合肛周脓肿或肛瘘相关诊断标准[14]；②年龄≥18岁；③切口数目≤3个；④临床资料完整。排除标准：①诊断为复发性或疑似Crohn病继发肛周脓肿或肛瘘者；②具备手术治疗指征的痔疮、肛裂病、直肠脱垂、肛周湿疹或尖锐湿疣者；③术前已合并直肠或肛门局部炎症者；④多个间隙受累的复杂性肛周脓肿者；⑤存在瘢痕体质及凝血功能障碍等手术禁忌证者。

1.3研究方法 收集所有入选患者如下资料进行统计分析，包括：①一般资料：年龄、性别、体质量指数(BMI)及病种；②合并症：慢性便秘、甲状腺疾病、糖尿病、肿瘤及慢性胃肠炎；③手术情况：术式选择、切口选择及手术时间；④术后情况：并发局部血肿、并发感染、恢复正常活动时间、日均坐浴时间、大便性状(大便性状分类法，3～5型为性状良好，1～2、6～7型为性状欠佳[15])。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行处理分析，计数资料和分段资料均以率(%)表示，单因素比较行Pearson χ2检验或连续校正χ2检验；对单因素比较结果中存在统计学意义的因素，进一步通过非条件Logistic回归模型进行独立危险因素筛选；统计结果均以双侧检验为准，无特殊说明均将α=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1一般资料比较 两组年龄及BMI比较差异均有统计学意义(P<0.05)，性别及病种比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同创面愈合质量的肛周脓肿或肛瘘两组一般资料比较[例(%)]

2.2合并症比较 两组合并慢性便秘、糖尿病、肿瘤及慢性胃肠炎情况比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，而合并甲状腺疾病情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同创面愈合质量的肛周脓肿或肛瘘两组合并症比较[例(%)]

2.3手术情况比较 两组术式选择比较差异有统计学意义(P<0.05)，而切口选择与手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同创面愈合质量的肛周脓肿或肛瘘两组手术情况比较[例(%)]

2.4术后情况比较 两组并发局部血肿、并发感染、日均坐浴时间及大便性状比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；而恢复正常活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同创面愈合质量的肛周脓肿或肛瘘两组术后情况比较[例(%)]

2.5肛周脓肿或肛瘘术后影响创面愈合质量独立危险因素分析 非条件Logistic回归模型分析结果显示，BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、并发感染及大便性状欠佳均是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表5。

表5 肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合质量非条件Logistic回归模型分析结果

3 讨论

肛肠外科手术虽不比头颈部、胸腹腔或涉及外周大血管的大型手术，但其创伤仍可引起一系列内分泌与代谢、应激改变，根据患者耐受程度不同，造成或多或少的短期营养物质损耗[16]。快速康复外科理论认为，肛周脓肿围术期及时补充营养，增加营养物质储备，令机体在高能量代谢下尽快获得正氮平衡[17]，利于伤口愈合，可减少术后并发症发生风险。本研究结果显示，BMI<18.5 kg/m2是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素，表明营养不良患者手术创伤后不易达到正氮平衡，因而创面愈合缺乏物质基础，免疫功能不足，相关激素分泌失调，可对愈合效率造成一定阻碍。

长期高血糖状态可引发各类血管性并发症，病原菌更容易定植与繁衍，因而糖尿病患者肛周脓肿发病率通常较高，术前往往应根据需要进行血糖控制干预[18]。有关研究显示，麻醉、失血及创伤应激均可导致糖尿病患者免疫功能受损，首先其可导致吞噬细胞趋化、游移、吞噬能力均受到较大限制[19]，其次由于持续高血糖对内皮细胞功能造成损害，将阻碍手术创伤部位蛋白合成，使毛细血管新生及肉芽组织生长速度缓慢，造成切口愈合延迟或不愈合。本研究结果显示，合并糖尿病是肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素。肛周脓肿或肛瘘合并糖尿病患者，由于糖尿病作为代谢性疾病对全身营养分配可造成一定影响，加之神经损伤造成机体缺乏正常的反馈机制，创面血运、温度调节丧失，组织韧性不足，愈合速度较慢。提示针对肛周脓肿或肛瘘合并糖尿病患者，围术期需严格控制血糖水平，注意营养素补充，及时纠正全身各系统功能紊乱，以促进术后创面愈合。有学者指出，麻醉与手术操作均可导致糖尿病患者机体持续处于应激状态，儿茶酚胺与胰高血糖素分泌活性增加[20]，外周细胞对胰岛素的灵敏度进一步下降，不仅可加重糖尿病病情，还可能由于无法有效利用葡萄糖，引起人体代偿性分解脂肪及蛋白质供能，不利于术后切口痊愈。

肛门作为较为特殊的消化系统生理部位，涉及手术往往属于污染手术，大便通过时，肠道菌群移位而诱发感染尤其常见[21]。病原学研究表示，肛瘘术后感染的主要病原菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及变形菌属等在内的革兰阴性菌，证实其病理机制多为机会性感染[22]，临床预防需尽可能缩短伤口暴露时间，并减少不必要切开操作，减少手术创伤。本研究结果显示，并发感染是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素。说明肛周脓肿或肛瘘手术患者临床感染控制措施需注重术中无菌操作及术后创面清理、消毒，并做好便后创面清洁的宣教工作。部分专家认为，肛周创面感染引起的出血和水肿均可导致肛门括约肌痉挛性收缩[23]，使得炎性渗液不能及时排出，伤口愈合效率不佳，建议采取中药外用汤剂坐浴方式进行辅助治疗。

肛门为大便排出体外的唯一通道，排便是对肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合造成影响的直接原因，通常认为排便时患者腹压增加，将促使痔静脉血液回流，继而引起盆底静脉丛曲张[24]，创面由于上皮组织结构缺失，新生血管壁相对薄弱，更易出现破溃出血，愈合较为困难[10]。有关研究表明，由于部分肛周脓肿或肛瘘患者术后未能注意膳食结构调整，大便较为干燥，排便所需时间较长，而深蹲过久导致直肠肛管内易出现淤血[25]，且干燥大便又可对新生肉芽组织造成破坏，对创面软组织造成二次损伤，不利于愈合过程正常完成。本研究结果显示，大便性状欠佳也是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素。考虑便秘将导致患者疼痛感升高，应激反应将引起激素调节失衡，创面愈合欠佳，而便溏则将增加排便次数，对保持创面干燥、清洁不利。提示对肛周脓肿或肛瘘患者术后营养干预需适量增大富含膳食纤维的摄入比例，并控制大便性状在合适范围内，并在创面包扎过程中注意松紧适度，全面减少机械刺激对创面愈合的影响。朱燕英和王妤[26]在研究中指出，肛周脓肿患者术后需尽量避免进食生冷油腻饮食以预防腹泻，一方面可确保营养物质肠内吸收效果，另一方面不会因大便次数过多而对创面频繁造成损害。

综上所述，BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、并发感染及大便性状欠佳均是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素，临床切口管理应据此采取针对性预防措施，尽可能确保创面良好愈合，改善患者预后。