一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染临床效果观察

李 庆，曾 勇，何 睿，何 鱼

脊椎化脓性感染是椎间盘及相邻椎体间发生的感染性病变，主要是由于患者免疫力下降或因其他感染后出现血行感染以及外伤等引起，多通过血源性传播、直接接种侵犯及感染邻近组织扩散3种途径侵袭，可发生在脊椎各个节段，其中以腰椎发病率最高[1]。近年，随着诊断技术不断发展，腰椎化脓性感染的确诊率明显上升[2-3]。腰椎化脓性感染患者早期因感染致体温升高，病变部位表现为剧烈疼痛，若不能及时控制病情，感染可迅速向周围发展，导致椎旁及椎管脓肿形成，压迫腰椎神经，影响患者下肢感觉及运动。选用抗菌药物及其他辅助治疗是该病首选保守治疗方法，但对于因保守治疗无效或存在神经功能障碍患者，手术治疗成为其康复或痊愈的唯一选择[4]。近年来有临床研究显示，外科清创手术配合抗菌药物治疗能够加速腰椎化脓性感染的痊愈[5-6]。与腰椎前路手术相比，腰椎后路手术操作简便、创伤小且并发症发生率低。因此，本研究采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染，分析其对腰椎化脓性感染的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年3月—2017年9月成都市第二人民医院收治符合纳入及排除标准的采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染35例，其中男19例，女16例；年龄44～59(52.47±1.35)岁。病程1～7(4.63±1.72)个月。感染位置：腰2～腰3 6例，腰3～腰4 10例，腰4～腰5 8例，腰5～骶1 11例。所有患者术前均完善腰椎正侧位X线、腰椎CT及腰椎MRI平扫。所有患者术前日本骨科协会(japanese orthopaedic association, JOA)腰椎评分标准[7]评分为8～13(10.27±1.85)分；视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)[8]评分为6～10(8.21±0.73)分。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经病理学及影像学检查确诊为腰椎化脓性感染；②临床表现与影像学表现相符，存在严重持续性腰部疼痛或神经功能障碍；③经保守治疗无效，症状加重；④患者和(或)其家属对该治疗方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心及肺功能障碍，不能耐受麻醉和手术者；②合并其他严重感染者；③患有神经源性疾病者；④合并腰椎退行性病变者；⑤合并其他急慢性及免疫性疾病者。

1.3手术方法 所有患者入院后均进行全面检查，根据术前诊断给予针对性或广谱性抗生素治疗，完善术前准备工作后采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗。

手术方法：患者全身麻醉后取俯卧位，手术取腰部后正中切口，切开患者皮肤及皮下组织，钝性分离患者腰部筋膜，沿棘突两侧旁开2～3 cm纵向切开胸腰筋膜，显露患者椎旁肌肌群。确定最长肌及多裂肌位置后，可使用手指钝性分离内侧多裂肌和外侧最长肌间隙，达深部后显露上下关节突。进行此手术中，需要注意患者肌间隙中穿行的小静脉及神经分支，从疼痛或神经压迫较重侧，切除部分关节突，显露出椎间孔，通过椎间孔去除黄韧带，抽取椎管内液送细菌学检查。彻底清除椎间隙及椎管内脓液、病变椎间盘、肉芽组织及干酪样物质，用刮匙清除邻近节段的死骨和死腔，认真探查椎管内硬膜外及椎旁，确定无脓液、死骨和死腔残留。在C型臂X线透视辅助下，于病变椎间隙邻近节段双侧植入椎弓根螺钉，安置连接棒并临时锁紧固定。用大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗后伤口位置，取自体骨(取自髂后上嵴处，本组27例)或同种异体骨(四川省医用组织库提供髂后上嵴处同种异体骨，本组8例)，将其修整为合适大小后植入椎间隙并锁紧螺钉。如病变累及范围较小，可使用椎间融合器和自体骨植入。术闭局部放置万古霉素和链霉素各1支用明胶海绵封闭椎管，留置引流后逐层关闭切口并将术中清除的病变组织送病理检查。

1.4术后处理 由于患者细菌培养需要一段时间，因此术后先给予患者经验性常规抗生素治疗，待患者病理学检查及细菌培养结果出来后采用针对性治疗。若患者术后细菌培养未培养出细菌，体温也未见明显上升，则认为抗生素应用有效，仍继续原方案持续治疗。患者术后常规放置负压切口引流3～5 d，待细菌培养及药物敏感性试验结果回报后，更换敏感针对性抗生素治疗4周，症状明显缓解后，改为口服抗生素6～8周。定期复查红细胞沉降率及C反应蛋白。

1.5随访方法及结果分析 所有患者以门诊及住院复查的方式由主治医师定期随访，共随访1年，术后1周和1个月复查血红细胞沉降率及C反应蛋白判断患者感染控制情况；术后1个月影像学复查腰椎曲度及内固定位置；术前、术后1个月、术后3个月及末次随访时采用JOA腰椎评分标准对腰椎进行评分[7]，JOA腰椎评分标准总评分最高为29分，最低0分；术前、术后1个月、术后3个月及末次随访时采用VAS对疼痛程度进行评定[8]，评分标准：无痛为0分，剧烈疼痛难以承受为10分；术前、术后1个月、术后3个月及末次随访时测量腰椎Cobb角[9]评估患者腰椎活动度；术后3、6和12个月评价患者植骨融合情况，参考Eck融合分级标准[10]进行植骨融合分级；分析手术期间及术后随访期间并发症发生情况。

2 结果

2.1手术情况 本组均顺利完成手术，术中出血量150～550(232.68±18.56)ml；手术时间55～115(87.68±12.69)min。术中所见所有病变椎间盘均被破坏，并伴有不同程度终板及椎体破坏；术后引流量47～385(168.57±44.34)ml。所有患者术后当天感觉疼痛等症状明显缓解。术后观察未见神经症状加重患者。

2.2血红细胞沉降率和C反应蛋白情况 术后1周，34例血红细胞沉降率和C反应蛋白下降，红细胞沉降率8.62～41.71 mm/h，C反应蛋白7.74～40.97 mg/L；1例血红细胞沉降率(73.34 mm/h)和C反应蛋白(64.52 mg/L)升高。术后1个月，34例血红细胞沉降率和C反应蛋白下降，红细胞沉降率6.34～35.26 mm/h，C反应蛋白5.78～32.64 mg/L；1例血红细胞沉降率(62.41 mm/h)和C反应蛋白(57.96 mg/L)升高。

2.3腰椎曲度及内固定位置情况 术后1个月，1例异体骨吸收并假关节形成，行再次手术治疗；余患者腰椎曲度及内固定位置良好。

2.4JOA腰椎评分标准、VAS评分及Cobb角情况 手术前后，35例腰椎化脓性感染JOA腰椎评分标准、VAS评分及Cobb角总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后1个月，35例腰椎化脓性感染JOA腰椎评分标准评分高于术前，VAS评分及Cobb角低于术前，差异有统计学意义(t=25.901，P<0.001；t=21.193，P<0.001；t=2.967，P<0.001)。术后3个月，35例腰椎化脓性感染JOA腰椎评分标准评分高于术前和术后1个月，VAS评分和Cobb角低于术前和术后1个月，差异有统计学意义(术前：t=68.121、P<0.001，t=72.634、P<0.001，t=7.167、P<0.001；术后1个月：t=23.801、P<0.001，t=25.760、P<0.001，t=2.344、P=0.022)。末次随访时，35例腰椎化脓性感染JOA腰椎评分标准评分均高于术前及术后1个月、术后3个月，VAS评分及角均低于术前及术后1个月、术后3个月，差异有统计学意义(术前：t=82.160、P<0.001，t=90.164、P<0.001，t=10.591、P<0.001；术后1个月：t=33.241、P<0.001，t=51.275、P<0.001，t=6.274、P<0.001；术后3个月：t=20.663、P<0.001，t=23.296、P<0.001，t=3.854，P<0.001)。见表1。

表1 腰椎化脓性感染35例手术前后JOA腰椎评分标准、VAS评分及Cobb角比较

注：JOA为日本骨科协会，VAS为视觉模拟评分法；与术前同一指标比较，bP<0.01；与术后1个月同一指标比较，cP<0.05,dP<0.01；与术后3个月同一指标比较，fP<0.01

2.5植骨融合情况 术后3个月随访结果显示，植骨符合Ⅱ级愈合3例，Ⅲ级愈合11例；术后6个月随访结果显示，植骨符合Ⅰ级愈合5例，其余基本符合Ⅱ级愈合标准；术后12个月随访结果显示，所有患者均达到Ⅰ级愈合标准，随访期间未见节段间塌陷、固定物松动及断裂等现象发生。

2.6并发症发生情况 所有患者均未出现脊髓及神经根损伤、动脉损伤等手术并发症，也未出现手术切口愈合不佳。术后1周，1例出现伤口开裂伴随有脓性分泌物，经再次清创、冲洗2周后愈合。术后1个月，1例异体骨吸收并假关节形成，后证实该患者未规律接受抗生素治疗，考虑感染复发进行2次手术，取自体髂骨植骨并更换内固定，术后静脉滴注抗生素治疗4周，口服抗生素1个月，2次术后6个月随访时发现植骨区骨性愈合。余患者中、远期随访未显示并发症发生。

3 讨论

腰椎化脓性感染的发病率较低，为0.1%～0.5%[11]，该病常会导致疼痛等发生。腰椎化脓性感染治疗主要包括非手术保守治疗和手术治疗，大部分患者在发病早期采用规范保守治疗病情便能得到控制，其中抗生素治疗为主要保守治疗方法，但以往临床显示抗生素可以渗透入关节滑液以及长骨进行抗感染，但在椎间盘发挥治疗的效果非常差，同时由于成年椎间盘血运减少，软骨终板弥散功能降低，加之患者化脓性感染增加软骨终板损伤程度，使得保守治疗效果大打折扣[12]。此外，腰椎化脓性感染保守治疗时间长，患者需长期忍受伤部疼痛折磨，存在病变加重风险。而手术治疗能够对腰椎化脓性感染病灶进行彻底清除，包括对可见坏死组织清除及脓肿引流，提高患者治疗效率，使其及早康复；同时内置抗生素明胶海绵封闭椎管能够在一定时期内提高对患病部位炎症抑制效果。因此，本研究观察一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染的临床效果。

本研究采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染，结果显示手术前后，35例腰椎化脓性感染JOA腰椎评分标准、VAS评分及Cobb角总体比较差异有统计学意义；术前、术后1个月、术后3个月及末次随访时，随着时间推移，35例腰椎化脓性感染JOA腰椎评分标准评分逐渐升高，VAS评分及腰椎Cobb角逐渐降低，不同时间点间两两比较差异均有统计学意义。分析原因可能是由于本研究采用性价比较高的髂骨块植骨作为植骨材料，脊柱内固定系统纠正腰椎畸形，融合技术可以促进椎间融合、重建及维持脊柱稳定性，有利于腰椎恢复，提示一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染有利于术后腰椎恢复，减轻疼痛，且稳定性好。就诊、治疗及术后随访期间常规生化指标检测能够为腰椎化脓性感染的诊断及发展提供一定参考价值，血白细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白等对腰椎化脓性感染的诊断十分必要[13-14]，同时也可以作为患者后续治疗及效果的监测指标。本研究采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染35例，34例血红细胞沉降率及C反应蛋白在术后1周至1个月下降到正常范围。已有研究显示，血红细胞沉降率及C反应蛋白是临床常用评估患者感染的指标，可用于预测术后感染发生。本研究结果提示患者感染控制良好，临床可通过监测血红细胞沉降率及C反应蛋白水平评估腰椎化脓性感染患者感染控制效果。

腰椎开放手术治疗根据手术入路不同可以分为后路与前路手术，后路手术一般用于腰椎内固定术，能够有效清除感染病灶，与前路手术相比，患者手术创伤小、操作简便、并发症发生率低[15-16]。本研究所有患者均采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除内固定术，且手术前后给予足量抗生素应用，术后随访1个月，发现1例异体骨吸收并假关节形成，后证实该患者未规律接受抗生素治疗，考虑感染复发进行2次手术，取自体髂骨植骨并更换内固定，术后静脉滴注抗生素治疗4周，口服抗生素1个月，2次术后6个月随访时发现植骨区骨性愈合。提示该手术后需规范抗生素使用，预防感染发生。本研究中，术后1周，1例出现伤口开裂伴随有脓性分泌物，经再次清创、冲洗2周后愈合。余患者中、远期随访未显示并发症发生。提示采用一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染可以有效控制感染，值得临床应用推广。

总之，一期后路正中切口经双侧肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎化脓性感染患者可以直接开放感染灶，利于抗生素直达病灶，且在病灶区做局部彻底清理，炎症因素基本去除，同时内固定的使用能够迅速稳定病变腰椎节段，利于植骨生长，促进节段间融合，防止骨块吸收、移位和椎间塌陷，有益于患者康复，并且治疗及随访期间并发症较少。