双侧大脑脚梗死的临床表现、影像学特征及预后的研究

霍旭宁，孙晓晶，段阳，陈会生，夏程

双侧大脑脚梗死（bilateral cerebral peduncular infarction，BCPI）是缺血性卒中非常少见的类型，对其进行报道的文献也相对较少。因此，其发病率尚不明确。有文献指出单纯中脑梗死在缺血性卒中中的发病率是0.7%～2.3%，而BCPI的发病率是0.26%，其常见的症状为闭锁综合征和意识障碍[1]。目前，有关BCPI临床、影像及预后国内研究较少。本文将北部战区总医院收治的BCPI患者的临床表现、影像学特征及其预后进行分析，希望为BCPI诊治找到一定规律，从而提高BCPI的诊治水平。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 收集北部战区总医院2013年7月-2016年12月经MRI证实的所有住院脑梗死患者的临床资料，对其中双侧大脑脚新发梗死患者的资料进行回顾性分析。入组标准：①脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准；②年龄≥18岁；③资料齐全，且均行常规头颅MRI（包括DWI）、MRA检查；④经颅脑DWI证实为双侧大脑脚新发梗死病灶；⑤排除出血和肿瘤等病变者及既往脑梗死且遗留明显神经功能缺损（发病前mRS评分＞2分）。

1.2 研究方法 回顾性分析入组患者危险因素、临床表现、实验室检查、影像学特征、病因、治疗方法及随访情况。

收集患者入院后临床资料包括性别、年龄、高血压病、糖尿病、冠心病、脂代谢紊乱、吸烟等情况；神经系统体格检查、超声心动图、颈部血管超声检查、颅脑MRI及MRA检查结果；患者的治疗方法等。

发病在24 h内达高峰的定义为急性起病，超过24 h达高峰的定为亚急性起病。参照TOAST标准对病因进行分型。TOAST分型的标准[2]：①大动脉粥样硬化型；②心源性栓塞型；③小动脉闭塞型；④其他病因型；⑤不明原因型。其中大动脉粥样硬化型要求血管影像学检查证实与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，有至少1个大动脉粥样硬化的危险因素，且排除心源性栓塞的可能。

最严重时神经功能缺损情况用NIHSS进行评分，3个月后进行电话随访时用mRS对患者进行功能评估，并定义mRS评分0～2分为预后良好，mRS评分≥3分为预后不良[3]。

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究，采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用表示，不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示；计数资料用频数（率）表示。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共收治脑梗死患者8610例，最终纳入18例（0.21%）BCPI患者，其中，男性14例（77.8%），女性4例（22.2%）；发病年龄为43～80岁，平均62.7±11.3岁。既往脑血管病危险因素：高血压15例（83.3%），糖尿病8例（44.4%），缺血性心脏病1例（5.6%），卒中史6例（33.3%），吸烟9例（50.0%），血脂异常6例（33.3%）。

9例（50.0%）患者为急性起病，其余为亚急性起病。10例（55.6%）出现四肢瘫痪，11例（61.1%）出现意识水平下降。11例（61.1%）患者合并感染，14例（77.8%）存在吞咽功能异常。神经功能缺损最严重时的NIHSS评分为12.5（4～20.5）分（表1）。

2.2 影像学特征 所有BCPI患者在DWI上显示双侧大脑脚高信号，即“米老鼠耳征”[4]（图1）。其他受累区域包括脑桥（16例，其中10例为双侧），小脑（13例，其中8例为双侧），枕叶（5例，其中1例为双侧），丘脑（4例，其中1例为双侧），胼胝体压部（2例），颞叶（2例）。MRA可见16例（88.9%）患者存在基底动脉的重度狭窄或闭塞（15例有高血压病史，并且无心源性栓塞的证据），其中3例患者只存在基底动脉重度狭窄或闭塞，9例患者同时存在基底动脉和双侧大脑后动脉重度狭窄或闭塞，3例患者存在椎-基底动脉重度狭窄或闭塞，1例患者存在双侧椎动脉和双侧大脑后动脉狭窄，1例患者存在同侧的椎动脉和大脑后动脉狭窄，1例患者同时存在双侧椎动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉闭塞。另外，1例患者进行了HR-MRI检查，可见基底动脉存在偏心斑块（图2），导致管腔狭窄。BCPI患者根据TOAST分型，其中16例（88.9%）患者为大动脉粥样硬化型，2例为不明原因型（11.1%）。

2.3 治疗及预后 在18例患者中，1例接受双联抗血小板加抗凝治疗，3例接受单抗加抗凝治疗，2例接受抗凝治疗，6例接受双联抗血小板治疗（其中3例病程中改为单抗），6例接受单抗治疗。出院3个月后对18例患者进行电话随访，其中2例患者失访，13例患者预后不良（其中10例死亡，11例合并感染，12例存在吞咽功能异常），3例患者预后良好（表1）。

3 讨论

BCPI是缺血性卒中的罕见类型，对其进行报道的文献相对较少。因此，其发病率尚不明确。有研究表明，BCPI的发病率是0.26%[1]。在本组病例中，BCPI占所有缺血性卒中的0.21%（18/8610）。有文献报道，BCPI常见的症状为闭锁综合征和意识障碍[3]。在本中心病例中常见的症状是肢体瘫痪和意识水平下降，这与以往的报道一致[1-4]。

大动脉粥样硬化是84.2%的大脑脚梗死的病因，是78.6%的BCPI的病因[1]。本组病例中，88.9%的病因分型为大动脉粥样硬化型。大动脉粥样硬化引起后循环梗死的机制通常认为是动脉-动脉栓塞，而不是血流动力学障碍[5]。中脑的血供主要由大脑后动脉、小脑上动脉和脉络膜前动脉供应，其中脉络膜前动脉只供应大脑脚基底部的中1/3。又根据供血穿支动脉的不同，把中脑分为3个区域：①旁正中部；②外侧部；③后部[6]。旁正中部主要由大脑后动脉P1段发出的穿支动脉供血，外侧部主要由大脑后动脉或小脑上动脉发出的穿支动脉供血[6]，后部由发自大脑后动脉P1段和小脑上动脉的中脑背侧支供应[1]。由此可知，大脑脚的血供主要由位于基底动脉末端的大脑后动脉和小脑上动脉供应。

图1 DWI显示双侧大脑脚、双侧脑桥、右侧小脑、右侧桥臂弥散受限（箭头所示）

图2 双侧大脑脚梗死的MR影像

本组病例中3例患者存在基底动脉重度狭窄或闭塞，9例患者同时存在基底动脉和双侧大脑后动脉重度狭窄或闭塞，3例患者存在椎基底动脉重度狭窄或闭塞，1例患者存在双侧椎动脉和双侧大脑后动脉狭窄，1例患者存在同侧的椎动脉和大脑后动脉狭窄，1例患者同时存在双侧椎动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉闭塞。也就是说，16例患者存在基底动脉重度狭窄或闭塞，因此推测大脑脚的血供受到严重影响，提示患者存在低灌注情况。1例患者有双侧小脑中脚梗死，这也提示有低灌注存在[7]。由于未行栓子检测、动态心电图等检查，不能排除栓塞引起梗死的可能性。综上所述，本研究认为BCPI主要发病机制为低灌注，这也与以往文献报道的一致[1]。

单纯的中脑梗死较少见，常合并丘脑、小脑和脑桥梗死[6]。单纯的BCPI更加少见，常合并小脑（42.9%）和脑桥（85.7%）梗死[1]。在本研究中未见孤立的BCPI患者，其他梗死区域发生频率依次为脑桥（88.9%）、小脑（72.2%）。后循环卒中预后不良的独立预测因素为中-重型卒中（NIHSS评分≥5分），另外，无力、意识水平下降、神经功能缺损也与中-重型卒中预后不良有关[8]。Lr Caplan等[9]指出远端的梗死灶和多发的梗死灶预示着预后不良，中线区域的梗死常因基底动脉闭塞而使病情更重。本研究患者中有13例患者预后不良，其中10例死亡。这可能与以下几点有关：①患者中有13例中-重型卒中；②所有患者均为多发梗死灶；③16例患者存在基底动脉重度狭窄或闭塞，8例患者有中线区域的梗死。本研究存在的不足：单中心研究，病例数较少，所有患者均未行DSA检查。

综上所述，BCPI是临床罕见的卒中类型，多表现为四肢瘫痪和意识水平下降。在本研究中，BCPI常合并脑桥和小脑梗死。BCPI的主要病因为大动脉粥样硬化，主要发病机制可能为低灌注。

【点睛】通过病例的回顾性研究发现，双侧大脑脚梗死的主要病因为大动脉粥样硬化，主要的发病机制是低灌注。此类患者的预后不良。