2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南全面解读（下）

编译：董漪，桂莉，郑华光，李玮，王秦润琪，程忻，高远，刘慧慧，丁红，窦鑫，谭泽锋0，李淑娟，David Wang

3 一般急诊监测及急诊治疗3.1 气道、呼吸及血氧管理 推荐级别 证据水平1 对于伴有意识水平下降或有延髓性麻痹从而影响气道功能的急性缺血性卒中患者，可以给予气道支持和辅助通气。 IC-EO 2 吸氧以保障血氧饱和度＞94%。 IC-LD 3 无低氧血症的急性缺血性卒中患者不需要吸氧。 Ⅲ：无获益 B-R 4 除非考虑卒中由空气栓塞引起，否则不推荐对急性缺血性卒中患者进行高压氧治疗。 Ⅲ：无获益 B-NR 3.2 血压1 有低血压和低血容量的患者应该得到及时纠正以维持正常器官灌注。 IC-EO 2 符合静脉溶栓适应证但血压偏高的患者应该在静脉注射阿替普酶前，积极降压至收缩压＜185 mm Hg，舒张压＜110 mm Hg。 Ⅰ B-NR 3 未接受静脉溶栓且计划实施机械取栓的患者，推荐将术前血压维持在≤185/110 mm Hg的范围是合理的。 Ⅱa B-NR 4 急性缺血性卒中患者用药物干预升高血压的有效性尚不明确。 Ⅱb B-R 3.3 体温1 需要识别和治疗造成发热（＞38 ℃）的原因，可使用退热药物来改善卒中患者的发热情况。 IC-LD 2 对于急性缺血性卒中患者，低体温治疗的获益尚不明确。 Ⅱb B-R 3.4 血糖1 急性缺血卒中患者伴有低血糖（血糖＜60 mg/dL）应给予葡萄糖治疗。 IC-LD 2在卒中发病24 h内如患者合并有高血糖时，这类患者的预后要比无高血糖患者差。因此，将血糖降至正常范围（140～180 mg/dL）且密切监测防止低血糖发生，是有意义的。Ⅱa C-LD

3.5 静脉阿替普酶溶栓3.5.1 总体原则1 对于有静脉阿替普酶溶栓适应证的患者，治疗的收益与时间相关，治疗应越早开始越好。 Ⅰ A 2 处于溶栓治疗中的患者，医师应该做好针对可能出现的不良反应准备预案，包括出血并发症和会导致呼吸道阻塞的血管源性水肿。 Ⅰ B-NR 3 在是否静脉阿替普酶溶栓的决策过程中，需要权衡潜在的风险及预期的获益。 IC-EO 4医师应了解低血糖和高血糖均可表现为急性卒中类似的表现，因此，有必要在给予静脉阿替普酶溶栓之前确认血糖水平。对于那些非血管性卒中患者，静脉阿替普酶溶栓是否获益尚不明确。Ⅲ：无获益 B-NR 5 由于从发病到治疗的时间对结局有重要影响，因此不应为了做更多的检查而延误静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅲ：有害 C-EO 3.5.2 时间窗1推荐静脉阿替普酶（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，起始以10%的剂量静脉团注超过1 min，剩余剂量在60 min内滴完）用于治疗缺血性卒中发病或距离最后正常时间/基线状态3 h内的患者。Ⅰ A 2推荐静脉阿替普酶（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，起始以10%的剂量静脉团注超过1 min，剩余剂量在60 min内滴完）用于治疗缺血性卒中发病或距离最后正常时间/基线状态3～4.5 h的患者。Ⅰ B-R 3对于醒后卒中或发病时间不明确但距最后正常/基线状态时间＞4.5 h的患者，如果在症状发现4.5 h以内，DWI显示的病灶＜1/3大脑中动脉供血区域并且在FLAIR上无明显可见的信号改变，静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，起始以10%的剂量静脉团注超过1 min，剩余剂量60 min内滴完）是可以获益的。Ⅱa B-R 3.5.3 轻型卒中1 对符合静脉溶栓适应证但症状较轻却仍可能致残的卒中患者，建议在症状出现或距离最后正常时间3 h内，给予静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅰ B-R 2 符合静脉溶栓适应证但症状较轻的致残性卒中患者，建议在症状出现或距离最后正常时间3～4.5 h内接受静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅱb B-NR 3 符合静脉溶栓适应证但症状较轻的非致残性卒中患者（NIHSS评分0～5分），不推荐在症状出现或距离最后正常时间3 h内给予静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅲ：无获益 B-R 4 符合静脉溶栓适应证但症状较轻的非致残性卒中患者（NIHSS评分0～5分），不推荐在发病或距离最后正常时间3～4.5 h时给予静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅲ：无获益 C-LD 3.5.4 其他特殊情况1 伴有镰状细胞贫血的急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶溶栓治疗是可以获益的。 Ⅱa B-NR 2 存在大脑中动脉高密度征的急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶溶栓是可以获益的。 Ⅱa B-NR 3.5.5 出血风险1 正常人群中的血小板或凝血异常比例极低，不应为了等待血常规或凝血功能结果而延误静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅱa B-NR 2 符合静脉溶栓适应证但存在少量MRI上微出血（1～10个）的患者给予静脉阿替普酶溶栓是合理的。 Ⅱa B-NR

3符合静脉溶栓适应证但存在较多MRI上微出血病灶的患者，静脉阿替普酶溶栓治疗可能与自发性颅内出血风险增加相关，获益尚不明确。如果权衡之下仍有潜在获益的患者，静脉溶栓治疗可能是合理的。Ⅱb B-NR 4 静脉阿替普酶联合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班或依替巴肽的有效性尚未明确。 Ⅱb B-R 5 阿昔单抗不应与静脉阿替普酶联合使用。 Ⅲ：有害 B-R 6 在静脉阿替普酶注射后90 min内不应使用静脉阿司匹林治疗。 Ⅲ：有害 B-R 7 对24 h内已使用治疗剂量低分子肝素的患者不应再给静脉阿替普酶。 Ⅲ：有害 B-NR 3.5.6 阿替普酶溶栓后治疗1 静脉溶栓后的24 h内应将血压维持在＜180/105 mm Hg。 Ⅰ B-R 2静脉阿替普酶溶栓（无论后续机械取栓与否）后24 h内进行抗栓治疗（除静脉阿司匹林治疗外）的风险尚不明确。如果在不使用静脉阿替普酶溶栓的情况下，抗栓治疗能够带来已知的显著获益，而不使用会带来显著风险，在这种情况下，可考虑在溶栓后24 h内启用抗栓治疗。Ⅱb B-NR 3.6 其他静脉溶栓药物和超声辅助溶栓1 对无静脉溶栓禁忌且适合行机械取栓的患者优选替奈普酶（单次静脉团注0.25 mg/kg，最大剂量25 mg）而非阿替普酶进行溶栓治疗可能是合理的。 Ⅱb B-R 2以0.4 mg/kg单次静脉团注替奈普酶的疗效是否优于或不劣于阿替普酶目前尚不明确。但对于轻度神经功能缺损且不伴颅内大动脉闭塞的患者，替奈普酶可考虑作为阿替普酶的替代用药。Ⅱb B-R 3 不推荐使用静脉降纤药物或除阿替普酶及替奈普酶之外的溶栓药物。 Ⅲ：有害 B-R 4 不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。 Ⅲ：无获益 A 3.7 机械取栓3.7.1 静脉阿替普酶桥接溶栓1 适合静脉阿替普酶溶栓的患者，即使考虑行机械取栓治疗，也应先给予静脉阿替普酶溶栓治疗。 Ⅰ A 2 拟行机械取栓治疗的患者，不应等待静脉阿替普酶溶栓后的治疗效果。 Ⅲ：无获益 B-R 3.7.2 0～6 h时间窗1发病6 h内，符合以下指征可行机械取栓治疗：①发病前mRS评分0～1分；②责任血管系颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥治疗（股动脉穿刺）可以在发病6 h内开始。Ⅰ A 2 发病6 h内，经过谨慎筛选的大脑中动脉M2段或M3段闭塞的患者，可考虑行机械取栓治疗，但获益尚不肯定。 Ⅱb B-R 3 发病6 h内，病前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，责任血管系颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，可考虑行机械取栓治疗，但获益尚不肯定。 Ⅱb B-R 4 发病6 h内，经过谨慎筛选的大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞的患者，可考虑行机械取栓治疗，但获益尚不肯定。 Ⅱb C-LD

3.7.3 6～24 h时间窗1 距最后正常时间6～16 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DEFUSE 3研究的其他入选标准，推荐机械取栓。 Ⅰ A 2 距最后正常时间16～24 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。 Ⅱa B-R 3.7.4 技术1 采用支架取栓装置要优于MERCI取栓装置。 Ⅰ A 2 取栓手术技术目标是灌注达到mTICI 2b/3级，最大程度达到临床功能良好预后的可能。 Ⅰ A 3 为了达到最大获益，应尽早在时间窗内恢复血流灌注到mTICI 2b/3级。 Ⅰ A 4 应尽快对发病在6～24 h的取栓进行评估和治疗，以确保最大比例患者获得治疗机会。 Ⅰ B-R 5对于满足以下所有条件的患者，推荐不逊于支架取栓器的直接抽吸术作为首个机械取栓术：①卒中前mRS评分为0～1分；②颈内动脉或大脑中动脉M1段血管闭塞；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥在症状发作后6 h内开始治疗（腹股沟穿刺）。Ⅰ B-R 6 急性缺血性卒中患者进行血管内治疗时，基于对患者的危险因素、手术技术操作和其他临床特征进行个性化评估的基础上，选择麻醉方式是合理的。 Ⅱa B-R 7 支架取栓时，选用近端球囊导引导管或大孔径远端进入导管，而不单独使用颈部导引导管可能是有益的。 Ⅱa C-LD 8 机械取栓术时同时治疗串联闭塞（包括颅外和颅内）可能是合理的。 Ⅱb B-R 9 在血管内治疗期间静脉使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的安全性和有效性尚不确定。 Ⅱb C-LD 10 为了达到mTICI 2b/3级血管再通结果，合理使用补救性技术辅助手段（包括动脉内溶栓治疗）可能是合理的。 Ⅱb C-LD 3.7.5 血压管理1 对于接受机械取栓的患者，在手术过程中和手术后24 h内将血压维持在≤180/105 mm Hg是合理的。 Ⅱa B-NR 2 对于接受机械取栓成功再灌注的患者，将血压维持在＜180/105 mm Hg的水平可能是合理的。 Ⅱb B-NR 3.8 其他血管内治疗1 与动脉内溶栓相比，推荐使用支架取栓器来做机械取栓作为一线治疗。 IC-EO 2 有静脉阿替普酶溶栓禁忌的患者，可以考虑经严格筛选后在发病6 h内给予动脉内溶栓，但其效果目前仍未知。 Ⅱb C-EO 3.9 抗血小板治疗1建议急性缺血性卒中患者在发病后24～48 h内口服阿司匹林。在静脉阿替普酶治疗以后，通常将阿司匹林的给药时间推迟至24 h后，但是在同时伴有某些疾病时，如果不考虑阿替普酶时应用阿司匹林有效或不用阿司匹林会造成显著的风险，可以考虑不推迟。Ⅰ A

2对未曾接受阿替普酶静脉溶栓的非心源性栓塞性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）患者，在发病后24 h内开始双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续21 d，可有效减少发病后90 d内的缺血性卒中复发。Ⅰ A 3 静脉应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班和依替巴肽对急性缺血性卒中的疗效尚不明确。 Ⅱb B-R 4 不建议替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。 Ⅲ：无获益 B-R 5 静脉应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗治疗急性缺血性卒中可能有害，不应使用。 Ⅲ：有害 B-R 6 对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓术治疗的急性卒中患者，不建议将阿司匹林作为替代治疗。 Ⅲ：有害 B-R 3.10 抗凝治疗1 对于存在患侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，紧急抗凝治疗能否带来获益尚不明确。 Ⅱb B-NR 2 对于存在非闭塞性颅外管腔内血栓形成的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性及有效性尚不明确。 Ⅱb C-LD 3 目前，阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂对治疗急性缺血性卒中患者的有效性尚不明确。 Ⅱb B-R 4 口服凝血因子Ⅹa抑制剂在急性缺血性卒中治疗中的安全性和有效性尚不明确。 Ⅱb C-LD 5 不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。 Ⅲ：无获益 A 3.11 扩容/血液稀释疗法，血管扩张剂和血流动力学增强药物1 不推荐扩容的血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中患者。 Ⅲ：无获益 A 2 不推荐大剂量白蛋白用于治疗急性缺血性卒中。 Ⅲ：无获益 A 3 不推荐血管舒张剂（如己酮可可碱）用于治疗急性缺血性卒中。 Ⅲ：无获益 A 4 用于增加脑血流量的机械装置对急性缺血性卒中患者的治疗无效。 Ⅲ：无获益 B-R 3.12 神经保护剂1 目前，推测有神经保护作用的药物或非药物治疗均不推荐。 Ⅲ：无获益 A 3.13 不伴有颅内血栓的急诊颈动脉内膜切除术、颈动脉成形和支架置入术1当临床指征或脑成像提示为小梗死核心、风险较大区域（例如半暗带），并伴有颈动脉严重狭窄或闭塞造成血流不足时，或CEA后急性神经功能缺损且怀疑手术部位急性血栓形成时，急诊或紧急CEA的有效性尚未证实。Ⅱb B-NR 2 当患者神经功能状态不稳定（例如进展性卒中）时，急诊或紧急CEA/CAS的有效性尚未证实。 Ⅱb B-NR 3.14 其他1 不建议使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。 Ⅲ：无获益 B-R

4 院内治疗：总体支持治疗4.1 卒中单元 推荐级别 证据水平1 推荐采用整合康复的综合性专业化卒中医疗（卒中单元）。 Ⅰ A 2 推荐使用标准化卒中医疗组套以改善总体管理。 Ⅰ B-NR 4.2 头部体位1 卒中患者入院后，早期平卧及不抬高头位的益处尚不明确。 Ⅱb B-R 4.3吸氧、4.4血压、4.5体温、4.6血糖，这四部分的建议与3.1、3.2、3.3和3.4部分的一致，参照上述部分的推荐。4.7 吞咽困难1 在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽障碍筛查是合理的，有助于识别误吸的高危患者。 IC-LD 2 对于怀疑误吸的患者进行内镜评估是合理的，明确是否存在误吸，并确定吞咽困难的生理原因以指导治疗方案。 Ⅱa B-NR 3 由言语/语言病理专家或其他受过训练的医疗服务人员进行吞咽障碍筛查是合理的。 Ⅱa C-LD 4 何种吞咽-感觉评估更好目前尚不明确，可根据已有设备及其他方面选择使用（例如：纤维内镜吞咽功能检查，电视透视、纤维内镜感知功能检查）。 Ⅱb C-LD 5 口腔清洁护理可降低卒中后肺炎的风险，这种做法可能是合理的。 Ⅱb B-NR 4.8 营养1 急性卒中后入院7 d内应该开始肠内营养。 Ⅰ B-R 2 对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初的7 d内）给予鼻胃管饮食，当预期吞咽困难会持续较长时间（＞2～3周）时，放置经皮胃造瘘管是合理的。 Ⅱa C-EO 3 对于营养不良或有营养不良风险的患者，使用营养补充剂是合理的。 Ⅱa B-R 4.9 预防下肢深静脉血栓1 在无禁忌证的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。 Ⅰ B-R 2 对急性缺血性卒中患者皮下注射预防剂量肝素（UFH或LMWH）的获益尚不明确。 Ⅱb A 3 当预防性抗凝治疗时，预防剂量的LMWH是否优于预防剂量的UFH的获益，目前尚不明确。 Ⅱb B-R 4 弹力袜不应用于缺血性卒中患者。 Ⅲ：有害 B-R 4.10 抑郁筛查1 推荐使用结构化的抑郁量表常规筛查卒中后抑郁。 Ⅰ B-NR 2 无禁忌证的卒中后抑郁患者应该进行抗抑郁治疗并密切监测疗效。 Ⅰ B-R

4.11 其他1 住院治疗和康复期间，推荐使用客观风险量表常规评估皮肤，如Braden量表。 IC-LD 2建议尽量减少或消除皮肤摩擦，尽量减少皮肤受压，提供合适的支撑面，避免过度潮湿，保持营养充足，保湿防止皮肤皲裂。建议定期翻身，保持良好的皮肤卫生，使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力。IC-LD 3 向卒中患者及家属推荐适合的姑息治疗资源是合理的。 Ⅱa C-EO 4 常规预防性使用抗生素并不能获益。 Ⅲ：无获益 A 5 因为与尿导管相关性尿路感染的风险相关，不推荐常规留置膀胱导尿管。 Ⅲ：有害 C-LD 4.12 康复1 推荐对住院卒中患者提供病房内的早期专业且组织化的卒中康复治疗。 Ⅰ A 2 建议卒中幸存者接受与预期收益及耐受程度相称强度的康复治疗。 Ⅰ B-NR 3 建议出院前正式评估所有卒中患者的日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、沟通能力和功能活动性，并将这些结果纳入护理和出院计划。 Ⅰ B-NR 4 推荐由具有康复专业知识的临床医师对急性卒中患者的遗留功能障碍进行功能评估。 IC-LD 5 氟西汀或其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对促进急性卒中患者运动功能恢复的有效性尚不明确。 Ⅱb C-LD 6 由于可能会降低3个月时良好临床功能结局的比例，急性卒中患者不推荐超早期（24 h内）高强度康复锻炼。 Ⅲ：有害 B-R 5 院内治疗：治疗并发症5.1 脑水肿5.1.1 总体推荐 推荐级别 证据水平1大面积脑梗死或者小脑梗死的患者容易发生脑水肿和脑疝。因此，有必要与患者（如果可能）及患者家属讨论治疗决策与可能预后。临床医疗专家与患者照料者共同基于患者个体情况进行决策，需要着重考虑患者预后、可能干预手段以及治疗的局限性。IC-EO 2 卒中发生首日，推荐采取积极措施干预脑水肿发生，密切监测神经功能恶化征象。推荐尽早将有恶性脑水肿的患者转运到配备神经外科的医疗机构。 IC-LD 5.1.2 药物治疗1 急性缺血性卒中后脑水肿且伴有临床症状恶化的患者使用高渗药物是合理的。 Ⅱa C-LD 2 急性神经功能下降伴脑水肿的患者桥接手术前通过中度高通气（PCO2 30～34 mm Hg）降低颅内压是合理的。 Ⅱa C-LD 3 急性缺血性卒中患者不推荐低温治疗或苯巴比妥治疗。 Ⅲ：无获益 B-R

4 由于缺乏有效性的证据，并且有潜在增加感染并发症的风险，不应使用皮质类固醇（常规剂量或大剂量）治疗缺血性卒中后并发的脑水肿。 Ⅲ：有害 A 5.1.3 幕上梗死的手术治疗1 启动去骨瓣减压的具体指标尚不明确，但脑水肿患者出现相关的意识下降作为一项筛选条件是合理的。 Ⅱa A 2 ≤60岁的患者急性缺血性卒中48 h内出现大脑中动脉恶性水肿时，除了药物治疗以外，去骨瓣手术联合硬膜开窗扩张术是合理的。 Ⅱa A 3 ＞60岁的患者急性大脑中动脉脑梗死发病48 h内若出现恶性水肿时，除了药物治疗以外，可考虑去骨瓣手术联合硬膜开窗扩张术。 Ⅱb B-R 5.1.4 小脑梗死的手术治疗1小脑梗死继发性梗阻性脑积水的患者可推荐脑室造口术。另可根据患者的梗死大小、神经功能情况、脑干受压程度及药物疗效情况，决策是否需要同时或随后进行去骨瓣减压术治疗。IC-LD 2小脑梗死合并神经功能恶化压迫脑干的患者，在强化药物治疗前提下，可推荐枕骨骨瓣去除术联合硬膜开窗扩张术。当该手术基本安全且符合适应证时，脑室造口术可同时进行以治疗梗阻性脑积水。Ⅰ B-NR 3 当小脑梗死患者进行枕骨骨瓣去除术时，应该告知家属小脑梗死的术后预后较好。 Ⅱb C-LD 5.2 惊厥1 卒中后反复惊厥的处理原则与其他急性神经系统疾病类似，应根据患者具体情况个体化选择抗惊厥药物。 IC-LD 2 不推荐预防性使用抗惊厥药物。 Ⅲ：无获益 C-LD 6 院内二级预防6.1 脑影像 推荐级别 证据水平1 为预防卒中复发，在急性缺血性卒中患者中应通过MRI检查获得更多信息以指导选择更好的二级预防方案。 Ⅱa C-EO 2 作为预防卒中复发挑选适合PFO封闭术的患者时，作为综合评定的项目之一，头颅MRI平扫检查是合理的。 Ⅱa B-R 3 常规开展头颅MRI检查以预防卒中复发的有效性尚不明确。 Ⅱb B-NR 6.2 血管影像1 颈内动脉区域急性非致残性卒中（mRS评分0～2分）患者应该尽早进行CEA或者CAS，发病24 h内应常规开展颈动脉无创影像学检查。 Ⅰ B-NR 2 为了预防卒中复发，颅内血管成像应该在某些特定高危患者中进行筛查，以获得更多的信息用于指导二级预防方案。 Ⅱa C-EO 3 在作为预防卒中复发而挑选适合PFO封闭术的患者时，颅内血管成像可检测颅内血管动脉粥样硬化，作为综合评价项目之一是合理的。 Ⅱa B-R 4 以预防卒中复发为目的，常规开展颅内血管成像以鉴别有无动脉粥样硬化、指导抗栓治疗方案或筛选血管内治疗的效应尚不明确。 Ⅱb B-NR

6.3 心脏评估6.3.1 心电监护1 建议进行心脏监护以筛查心房颤动和其他可能需要进行紧急心脏干预治疗的严重心律失常。心脏监测至少应在24 h内进行。 Ⅰ B-NR 2 急性缺血性卒中后住院期间是否应该延长心脏监护用以指导选择预防卒中复发的治疗方案的有效性尚不确定。 Ⅱb C-LD 6.3.2 心脏超声1 为预防卒中复发，在某些急性缺血性卒中患者中合理使用超声心动图检查可提供更多信息，以指导选择适当的继发性卒中预防措施。 Ⅱa C-EO 2 作为全面评估的一部分，超声心动图对于某些患者是合理的，以确定他们是否符合研究PFO机械闭合以预防卒中复发的RCT的资格标准。 Ⅱa B-R 3 常规超声心动图对预防复发性卒中的指导治疗选择的有效性尚不确定（请参见6.3.2，推荐1）。 Ⅱb B-NR 6.4 血糖1急性缺血性卒中后，应通过空腹血糖，HbA1c或口服葡萄糖耐量测试对所有患者进行糖尿病筛查。测试和时机的选择应以临床判断为指导，并认识到急性疾病可能会暂时干扰血糖的测定。通常，HbA1c在卒中事件发生后比其他筛查测试更准确。Ⅱa C-EO 6.5 二级预防的其他检查1 筛查缺血性卒中患者的高凝状态是否有用尚不明确。 Ⅱb C-LD 2 不建议对近期缺血性卒中患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停常规筛查。 Ⅲ：无获益 B-R 3 对于没有其他抗磷脂综合征表现且对卒中事件已经找到其他病因（例如动脉粥样硬化，颈动脉狭窄或心房颤动）的缺血性卒中患者，不建议常规检测抗磷脂抗体。 Ⅲ：无获益 C-LD 4 对近期缺血性卒中患者不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症。 Ⅲ：无获益 C-EO 6.6 抗栓治疗6.6.1 非心源性栓塞性卒中1 对于非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，建议使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以减少卒中复发和其他心血管事件的风险。 Ⅰ A 2 对于非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，应根据患者的危险因素、成本、耐受性、药物的疗效及其他临床特征，进行个体化的抗血小板药物选择。 IC-EO 3 正在服用阿司匹林仍发生非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，增加阿司匹林的剂量或改用其他抗血小板药物的获益尚不明确。 Ⅱb B-R 4 在初次缺血性卒中后的凝血功能检查发现异常的患者中，可根据异常程度和临床情况考虑使用抗凝药物。 Ⅱb C-LD 5 对于在接受抗血小板治疗时发生非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，不建议改用华法林进行卒中二级预防。 Ⅲ：无获益 B-NR 6 对于非心源性栓塞性缺血性卒中的患者，采用三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达莫）进行卒中二级预防是有害的，不宜使用。 Ⅲ：有害 B-R

6.6.2 心房颤动1 对于大多数患有心房颤动的急性缺血性卒中患者，在神经系统症状发作后4～14 d开始口服抗凝治疗是合理的。 Ⅱa B-NR 2对于有缺血性卒中、心房颤动和冠心病病史的患者，为降低缺血性心血管和脑血管事件的风险，联合抗血小板治疗及口服抗凝剂的效用尚不确定。不稳定型心绞痛合并冠状动脉支架置入属于特例，需要双重抗血小板联合口服抗凝治疗。Ⅱb C-LD 6.6.3 动脉夹层1 急性缺血性卒中合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，给予抗血小板或抗凝治疗3～6个月是合理的。 Ⅱa B-NR 2 反复脑缺血事件的急性缺血性卒中合并颅外颈动脉或颅外椎动脉夹层的患者，除了药物治疗外，再行颅外血管内治疗（支架）的价值尚不明确。 Ⅱb C-LD 6.6.4 出血转化1 对于急性缺血性卒中合并出血转化的患者，可根据具体临床情况和可能适应证考虑采用抗血小板或抗凝治疗。 Ⅱb C-LD 6.7 颈动脉血管重建1 轻度非致残性卒中患者的二次预防，若无禁忌证，考虑在卒中发生的48 h～7 d进行血运重建是合理的，而非择期治疗。 Ⅱa B-NR 6.8 高脂血症的治疗6.8.1 总原则1 急性缺血性卒中患者应根据2018年ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式调节、饮食建议和药物建议。 Ⅰ A 2 对20岁及以上的未接受降脂治疗的成年人，测量其空腹或餐后血脂水平并记录LDL-C基线水平对评估ASCVD风险，是有效的。 Ⅰ B-NR 3 在应用他汀或调整剂量后4～12周，应通过测量空腹血脂水或其他指标来评估生活方式的改变及降脂药物的效果，之后根据依从性和安全性每3～12个月评估1次。 Ⅰ A 6.8.2 ASCVD患者降脂药物的选择1 对于75岁或更年轻的ASCVD患者，应开始或继续高强度的他汀类药物治疗，以使LDL-C水平降低50%或更多。 Ⅰ A 2 在临床ASCVD患者中，有高强度他汀治疗禁忌证或严重副作用者，应开始或继续中等强度的他汀治疗，以使LDL-C水平降低30%～49%。 Ⅰ A 3 对于有慢性稳定性肝病（包括非酒精性脂肪肝）的ASCVD风险增加的患者，在适当的指示下，在获得基线数据并确定治疗和安全检查计划后，应用他汀治疗是合理的。 Ⅰ B-R 4 在临床ASCVD患者中，对评估为极高危的患者，应考虑给予PCSK9抑制剂治疗，及最大限度地降低LDL-C治疗（包括最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布）。 Ⅰ B-R 5在临床ASCVD患者中，极高危风险且最大耐受量他汀治疗后LDL-C水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，可与患者共同讨论净获益、安全性及费用，之后考虑加用PCSK9抑制剂。Ⅱa A 6 与2018年中期价格标准的成本获益较高治疗（＜50 000美元 每质量-校正寿命-年）相比，PCSK9抑制剂的成本获益较低（＞150 000美元 每质量-校正生命-年）。价值状态：低价值 B-NR 7 在临床ASCVD患者中，服用最高可耐受剂量他汀治疗的极高危风险患者，且其LDL-C水平≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的，联合依折麦布治疗是合理的。 Ⅱa B-R

8 75岁以上的ASCVD患者，在评估其降低ASCVD风险的可能性、不良反应、药物相互作用以及患者功能及偏好后，开始中等或高强度的他汀治疗是合理的。 Ⅱa B-R 9 75岁以上的ASCVD患者，若正在耐受高强度他汀治疗的患者，在评估其降低ASCVD风险的可能性、不良反应、药物相互作用以及患者功能及偏好后，继续进行高强度他汀类药物治疗是合理的。Ⅱa C-LD 10 正在服用最大耐受剂量他汀类药物治疗的ASCVD患者，若其LDL-C水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L），联合依折麦布治疗是合理的。 Ⅱb B-R 6.8.3 应用1在开始他汀治疗前，应对临床患者进行风险评估讨论以提高净临床获益，同时权衡他汀对ASCVD风险的降低作用与潜在的药物副作用、药物相互作用及安全性，同时强调副作用可以得到良好的解决。Ⅰ A 2 对有他汀类药物治疗指征的患者，在开始治疗前，应明确他汀类药物相关副作用的相关诱发因素，包括新发糖尿病和他汀相关肌肉症状。 Ⅰ B-R 3 对于他汀类药物相关副作用不严重的患者，建议通过调整给药方案、替换他汀类药物或非他汀类药物治疗来重新评估和达到更大程度的LDL-C的降低。 Ⅰ B-R 4 对于伴有严重的他汀相关肌肉症状或者复发的他汀相关肌肉损伤的ASCVD风险增加的患者，无需再接受他汀类药物的尝试性治疗，可以合理地使用非他汀类药物治疗。 Ⅱa B-R 6.8.4 时机1 在缺血性卒中发生时已经服用他汀类药物的患者，在卒中急性期继续服用他汀类药物是合理的。 Ⅱa B-R 2 对于适合他汀类药物治疗的急性缺血性卒中患者，入院后启动他汀治疗是合理的。 Ⅱa C-LD 6.8.5 特殊患者1 育龄期女性若接受他汀类药物治疗时，应鼓励她们使用适当的避孕措施。 IC-LD 2 有高胆固醇血症的育龄妇女如计划怀孕，应在怀孕前1～2个月停用他汀类药物，如果在服用他汀类药物中发现妊娠，应当尽快停药。 IC-LD 3 对于需要进行肾透析治疗且正在服用他汀降脂治疗的晚期肾病患者，继续服药可能是合理的。 Ⅱb C-LD 4 患有晚期肾病需要进行肾透析治疗的患者，不建议使用他汀类药物。 Ⅲ：无获益 B-R 6.9 院内降压治疗1 对于血压＞140/90 mm Hg，神经系统症状相对稳定的患者，在输液过程中启动或重新启动降压治疗可能是安全的，除非有禁忌，对患者的长期血压管理是合理的。 Ⅱa B-R 6.10 戒烟干预1 急性缺血性卒中患者若合并吸烟，住院期间应接受高强度干预，以促进其戒烟。 Ⅰ A 2 对于吸烟的急性缺血性卒中患者，对于已经在住院期间启动高强度戒烟干预行为治疗的患者，可推荐尼古丁替代疗法。 Ⅰ A 3 医护人员应该强烈建议每个曾在1年内有吸烟行为的急性缺血性卒中患者戒烟。 IC-EO 4 建议急性缺血性卒中患者避免二手（被动）烟接触，是合理的。 Ⅱa B-NR

5 对于吸烟的急性缺血性卒中患者，可考虑住院期间启动伐尼克兰治疗，可促进其戒烟。 Ⅱb B-R 6.11 卒中教育1 建议对卒中患者进行相关教育。应该给患者提供信息、建议，并让他们有机会谈论疾病对生活的影响。 IC-EO

文献来源：POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J/OL].Stroke，2019，50（12）：e344-e418.https：//doi.org/10.1161/STR.0000000000000211.