H型高血压患者脑白质病变和脑血流动力学的特点

2020-02-21何倩倩伏兵张照婷李敏董万利

中国卒中杂志 2020年1期

何倩倩，伏兵，张照婷，李敏，董万利

我国成年高血压患者中约75%伴有高同型半胱氨酸血症[1]，称为H型高血压，H型高血压与卒中的发病和预后密切相关[2-4]。脑白质病变（white matter lesions，WML）是常见的脑小血管病影像特点之一，随着头颅MRI检查的普及和技术的提高，更多的WML被检出。WML患者主要临床表现为认知障碍、言语障碍、步态异常等，严重影响患者生活质量[5-6]。WML的发病及进展与年龄、高血压、Hcy、既往卒中史等密切相关，脑血管调节障碍为其发病机制之一。H型高血压在WML发生发展的作用及机制未见相关研究报道。本研究通过TCD检测WML伴高血压患者的颅内动脉血流动力学特点，探讨H型高血压与WML的严重程度的关系，以及对脑血流动力学的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象回顾性连续纳入2014年3月-2016年6月于连云港市第二人民医院神经科住院的WML伴高血压患者。

入选标准：①年龄40～85岁，进行了TCD检查，住院资料完整；②经头颅MRI，结合病史证实为缺血性WML；③高血压患者。排除标准：①大面积脑梗死；②脑出血；③其他病因如免疫、缺氧、中毒、遗传等所致WML者；④MRA或DSA等检查提示颈动脉及颅内动脉中重度狭窄（≥50%）者；⑤阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者；⑥严重心肝肾疾病者；⑦服用叶酸及B族维生素者；⑧TCD颞窗检测不良者。

WML诊断标准：根据Vladimir C.Hachinski等[7]提出的WML的诊断标准。高血压诊断标准：依据ICD-10诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集通过住院病历收集患者的临床资料：包括年龄、性别、吸烟、饮酒、血压水平（患者入院后次日清晨血压）、糖尿病、冠心病、既往卒中等相关病史，根据病历记录患者入院后次日清晨的实验室检查结果，包括血糖、血脂、Hcy等；收集TCD、颈部血管超声、头颅MRI等检测结果。

分组方法：根据血浆Hcy水平，将研究对象分成H型高血压组（≥10 μmol/L）和单纯高血压组（＜10 μmol/L），比较两组患者的WML的严重程度及颅内动脉的血流动力学特点。以正常PI值（0.65～1.10）为界，将研究对象分为PI正常组与增高组（＞1.10），分析PI的影响因素。

1.2.2 脑白质病变的诊断及评估所有研究对象均行头颅MRI检查，包括T1WI、T2WI和FLAIR像，并进行WML严重程度分级。由两名经验丰富的影像科医师对头颅MRI进行测量评估，意见不一致时两人讨论决定。

WML严重程度评估：采用Fazekas量表（0～6分），分别对脑室旁和深部白质病变进行评分，两部分分数相加得出总分。脑室旁评分：①0分：无病变；②1分：帽状或者铅笔样薄层病变；③2分：病变呈光滑的晕圈；④3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质评分：①0分：无病变；②1分：点状病变；③2分：病变开始融合；④3分：病变大面积融合[8]。

1.2.3 TCD检测方法所有研究对象均应用Rimed公司的INTRA-VIEW型TCD仪，采用2 MHz探头，仰卧位检测双侧大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA），然后侧卧位检测双侧椎动脉（vertebral artery，VA）、基底动脉（basilar artery，BA）。记录并分析各血管血流方向、收缩期血流速度（systolic blood flow velocity，Vs）、舒张期血流速度（diastolic blood flow velocity，Vd）等指标，并观察血流频谱形态，平均流速[Vm=（Vs+2Vd）/3]，搏动指数[PI=（Vs-Vd）/Vm]。

1.3 统计学分析采用SPSS 18.0软件包进行统计分析，正态计量资料符合正态分布，以表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析PI值的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入217例研究对象，年龄40～85岁，平均66.35±8.08岁，男性150例（69.1%），女性67例（30.9%）。H型高血压组131例（60.4%），单纯高血压组86例（39.6%）。

2.1 H型高血压组和单纯高血压组临床资料比较两组在年龄、性别、吸烟、饮酒、血压水平、糖尿病、冠心病、既往卒中、血糖血脂等临床资料方面，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 H型高血压组和单纯高血压组脑白质病变特点比较 H型高血压组总体脑白质、脑室旁Fazekas评分高于单纯高血压组，差异有统计学意义；H型高血压组深部白质Fazekas评分高于单纯高血压组，但差异未达到统计学意义（表2）。

2.3 H型高血压组和单纯高血压组脑血流动力学参数比较 H型高血压组与单纯高血压组Vm值比较，MCA、ACA、PCA、VA、BA差异均无统计学意义（P＞0.05）；H型高血压组MCA（P=0.016）、ACA（P=0.023）的PI均高于单纯高血压组，差异有统计学意义，PCA、VA、BA的PI差异均无统计学意义（表3）。

2.4 大脑前动脉、大脑中动脉的搏动指数影响因素 ACA PI增高者和正常者分别为112例和105例；MCA PI增高者和正常者分别为129例和88例。与正常PI值比较，ACA PI及MCA PI增高者在性别、饮酒、糖尿病、冠心病、既往卒中及TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、Hcy等方面差异均无统计学意义；ACA PI及MCA PI增高者，年龄（P＜0.001，P＜0.001）、吸烟（P=0.042，P=0.028）、H型高血压（P=0.005，P=0.001）均高于正常PI值者，差异有统计学意义（表4）。

表1 H型高血压组和单纯高血压组临床资料比较

表2 H型高血压组和单纯高血压组脑白质病变评分的比较

表3 H型高血压组和单纯高血压组Vm及PI值的比较

2.5 大脑前动脉、大脑中动脉搏动指数影响因素分析分别用ACA PI和MCA PI单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、吸烟及H型高血压）进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、H型高血压是ACA PI、MCA PI值增高的独立影响因素（表5）。

3 讨论

WML由Vladimir C.Hachinski等[9]首先提出，指头颅CT或MRI所见的脑白质改变，表现为脑室旁和（或）半卵圆中心的斑片或弥散状，头颅CT低密度，头颅MRI的T2WI及FLAIR呈高信号改变。WML发病与血管舒缩功能障碍、内皮损伤等关系密切[10-12]。研究显示WML由于小动脉硬化、玻璃样变、淀粉样变、静脉胶原物质形成等导致血管壁增厚，加重了血管的阻力[13]。

前期研究表明，血浆Hcy水平与WML正相关，高同型半胱氨酸血症是WML的独立危险因素[14]。高同型半胱氨酸血症与WML体积正相关，与其进展风险密切相关[15]。既往研究证实，高血压也是WML的独立危险因素[16-17]。本研究发现，与单纯高血压患者比较，H型高血压患者总体WML的Fazekas评分增高（P=0.011），脑室旁评分增高（P=0.009），深部白质评分高于单纯高血压组，但差别无统计学意义（P=0.783），表明H型高血压比单纯高血压更易引起脑白质损伤，尤其是脑室旁白质病变程度更加严重。原因考虑可能是Hcy与高血压协同损伤脑白质作用，加重了WML的进展，其发病机制尚不明确，可能与H型高血压损伤了小血管内皮功能，尤其是脑室旁的小血管内皮功能，引起小动脉硬化、玻璃样变，导致WML的发生和发展有关。

颈内动脉系统是大脑主要供血动脉，有研究应用SPECT定量分析脑血流灌注情况，结果显示WML患者额颞叶脑血流灌注显著减少，颈内动脉系统血流动力学变化明显[18]。本研究通过收集患者住院期间MCA、ACA、PCA、VA、BA等颅内动脉血流参数的TCD检查结果，以分析脑血流动力学情况。PI值可用于反应血管外周阻力的血流动力学特征，当远端血管阻力增大时，PI就增高，反之亦然。由于颅内动脉阻力主要来自于毛细血管前括约肌、微动脉及小动脉，因而PI值可用于分析颅内小血管病变，Vincent Mok等[19]研究发现MCA的PI值与WML严重程度密切相关，最佳MCA PI界值时，重度WML的曲线下面积、阳性预测值和阴性预测值分别为0.70（95%CI0.60～0.80）、34.9%和85.6%。Han Sang Won等[20]研究表明MCA PI值与WML体积成正比，结果提示PI值与WML之间关系密切。本研究结果显示，与单纯高血压相比，H型高血压组的MCA及ACA的PI值明显升高，而Vm值无明显差异，椎基底动脉系统PCA、VA、BA的PI值及Vm值均未见明显差异，考虑可能Hcy协同高血压影响颈内动脉系统的小血管阻力，引起ACA、MCA的PI值升高，H型高血压对椎基底动脉系统影响较小的机制尚待进一步阐明。本研究进一步对ACA-PI和MCA-PI采用多因素Logistic回归分析，结果发现，H型高血压是ACA、MCA的PI值增高的独立影响因素。既往研究显示，H型高血压可损伤血管内皮[21]，影响其血凝、炎症及代谢等[2]。考虑H型高血压引起ACA、MCA的PI值变化可能与此相关。