海军基层军医战伤救治培训课程设计与评价

杨 颖，刘 平，高子涵，陈瑞丰

据统计，87.3%的战伤死亡发生在伤员火线受伤后被送达医疗救治机构的途中，其中24.3%的伤员可通过及时采取急救措施挽救其生命[1]。现代战伤救治是避免部队减员、保存、再生及提高军队战斗力的重要卫勤保障环节，是现代战争及军事医学领域的一项核心内容。海军战伤救护能力是海上卫勤力量的核心和根本，也是海军战斗力的重要保障。目前，随着西南沙岛礁建设的进展，陆域面积扩大，以南沙为前沿、西沙为基地、海南为依托的战场布局将逐步形成，西南沙新战场使命任务拓展，战略地位提升，部队保障人数将大幅度提升，特勤保障需求呈多样化趋势。因此，根据西南沙新战场需求，创建海军特色战伤救治培训理论及体系，有利于提升军队整体火线伤病救治能力、降低战伤死亡率、改进战场创伤管理、优化医疗后勤行动计划。本研究对某舰队基层军医战救技能培训课程进行了设计、采用了传统教学与模拟教学对照的模式，完成了初步的探索，为创建适合新战场的海军战伤救治培训理论及体系提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 教学对象与师资 参加培训人员均为舰队基层舰艇及航卫军医，男性，共161人，涉及基层团单位34个。每名学员海战伤救治训练时长为12 h，共分成3批次完成战伤救治培训。基础生命支持(basic life support,BLS)采用原版教材，导师-学员-模型比例1∶6∶2，以《2015心肺复苏新指南》要求实施训练。每名学员训练时长为4.5 h。学员分成9组，每组18人，配比3名导师，6套模型完成训练。

授课教员3人，熟悉战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)课程训练内容，并具有美国心脏学会BLS导师资质。海战伤救治训练采用自编教材，借鉴美国TCCC教材的理念和精髓，经过专家评议进行了适当的增减，增加了海战伤特殊的伤情和实际问题处理。

1.2 课程设计与方法

1.2.1 海战伤救治 TCCC的概念最早由美海军特种作战部队于1996年首次提出，并发布了首个《战术战伤救治指南》。TCCC的应用使美军伤亡率从第二次世界大战的19.1%和越南战争的15.8%减低到9.4%[2]。TCCC已经被美国、北约以及其他一些国家部队纳入正式的战场院前急救课程并在部队中执行。目前TCCC的理念逐渐被我军认可并进行了初步推广。

本研究中海战伤救治自编教材内容主要根据TCCC火线救治—战术区域救治—战术后送救治3个阶段不断变化的环境综合提出的一系列救治策略。技能操作内容主要有止血带的使用、脊柱固定等。增加了海军特有的海上批量落水人员生存与自救互救技术、常见海洋生物伤处置、热射病等。教学形式采用理论授课、专家演示方式结合进行。课前课后均进行了测试，测试内容包括创伤处置的基本知识和技术要点，BLS等，并在课后收集了学员的调查问卷。

1.2.2 BLS 按照美国心脏学会BLS标准化模拟培训模式，教学内容包括成人、儿童及婴儿的BLS及气道梗塞处理。教学形式采用播放多媒体视频，边看视频边练习和综合演练的方式结合进行学习。考核分理论与技能2部分，其中技能考核模拟急救场景，要求学员完成从现场安全与患者评估到完成单人按压、通气及双人心肺复苏操作，各项操作完全正确为通过。理论考核采取闭卷考核形式，合格成绩为84分，76～83分进行补考，补考通过者和一次性84分以上学员都视为理论合格。技能和理论全部通过者可以获得美国心脏学会BLS培训合格证书。课后进行了课程评估，了解学员对课程、设备、师资的满意度和其他建议。

2 结果

2.1 TCCC和BLS考核成绩 TCCC课前测试总得分(56.69±12.61)分，TCCC课后测试总得分(72.89±11.20)分，差异比较具有统计学意义(t=12.58，P<0.000 1)；BLS考核理论测试总得分(92.72±8.88)分，成人与婴儿2部分技能考试通过率100%，总通过率100%。TCCC和BLS两个课后测试总得分差值(19.85±13.64)分。表1。

表1 TCCC和BIS课后测试(n=161)

注：Wilcoxon符号秩检验的统计量S=5 860，P<0.000 1；配对t检验的统计量t=18.23，P<0.000 1

2.2 课程满意度问卷调查结果 发放问卷161份，回收160份，有效率99.4%。参训学员认为培训内容均贴近实际、实用管用，对两类课程总体满意度>90%，其中对BLS课程内容、模拟培训模式、导师授课质量的满意度>95%，对培训设备、培训时间的满意度<90%，主要原因是模拟人设施简单。TCCC培训时间较短，教员只做演示，少部分学员配合演示示范，大部分学员希望有更多的技能操作时间以掌握技术。

3 讨论

3.1 海军基层军医战伤救治意识和能力需要提高 21世纪是海洋世纪，随着国家宏观战略的落实，海上活动的展开，海洋国土主权挑衅、海洋经济建设破坏、海洋资源掠夺等真实存在，有爆发海上军事冲突的可能性，以及海上自然灾害、海上事故灾难、撤侨、海盗劫持等社会安全事件来源的非传统安全威胁，难免出现批量海上伤员亟需救治的情况。

海战现场急救对降低阵亡率、伤残率，维持部队战斗力均具有重要作用。外军非常重视现场救治技术，摆在战略任务的高度认真推行。美、英、伊朗、印尼等国家均加强了战场现场伤情评估、救治技术研究，以提高战场现场急救的成功率[3]。而我军面临海上自救互救技术单一、单舰艇军医救治能力弱、训练内容、训练手段、训练要求等亟待改进和提高的问题，尚不能满足现代海战伤救治需求。本次研究的课前测试平均成绩和分布同样表明，海军基层军医战伤救治意识和能力需要提高。

3.2 医学模拟教学形式有利于较短时间内掌握战救基本技能和知识 医学模拟教学是指利用各种模拟手段，再现临床医学工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境，可以最大程度的满足临床教学资源的匮乏[4]。

北约各国的经验显示，模拟训练是提高战伤救治技能最为有效的手段。早在1997年，美国陆军研究所就开始着手战创伤伤员仿真系统研发。2007年，美国国防部成立了国立华尔特里德军事医学中心，不断进行军队卫生人员的模拟训练和评估。而俄军、法军和德军均很早便建立模拟训练体系。模拟方式上，外军综合采用了动物模拟、高仿真模拟人等多种方法[3]。我院参加过“环太军演-2014”及“环太军演-2016”的军医通过与美国“仁慈号”医院船互访项目，参加了美国医院船军医的模块化的医学模拟培训的部分科目，发现高仿真的设备和标准患者模型可提供接近实战的环境和情形，模拟训练和评估有利于发现和弥补军医决策力和临战经验的不足。

我国也有多项培训研究证实，在对基层卫生人员进行战伤救治培训课程中应用理论授课结合模拟医学教学模式，能提高战伤救治培训质量，促使基层卫生人员熟练掌握战伤救治技能[5-6]。

本次课程培训的BLS模块采用医学模拟教学方式，课程视频按模块、分段落，循序渐进让每名学员反复复习，现场导师作为督导，完善录像的不足。确保学员更好掌握技能，模拟教具和模拟实践进一步为学员真正进入紧急现场救助做好准备，整体培训效果满意。海战伤救治模块由于时间原因，仅完成了教材的编撰，没有完成病例开发和技能演示视频制作便试验性运用到基层军医培训，测试结果和调查结果均显示出与模拟教学的差异，今后应该让学员进行更为充分的技能操作练习和模拟实战场景的全流程演练。

3.3 急需建立适应海军基层军医战救培训体系 目前，仅美国就设置有24个医疗培训中心，专门用来培训战地医生及参与战争部署的所有人员必备的战伤救治技能，每个培训中心年培训量约6 000人，至今，已有上百万战地医生及官兵接受了正规的TCCC培训，极大地提高了其战伤救治水平、尽可能降低战伤发生率和死亡率。许多国家如法、德、韩、瑞典、芬兰、以色列等都根据本国军情，制定了适合本国的结合TCCC培训体系和课程，并建成相应的战伤培训中心。我军也有必要建立一定级别的战伤培训中心，将海军军医的战救培训纳入大的培训系统，并建立统管三大舰队的海军战救模拟训练中心。在海军战救培训体系建设上，本研究建议：一是科学论证训练内容。目前我军的战伤救治规则出台于2006年，新版救治规则即将发布。海军的战伤救治规则、理论知识与技术在保持原则一致的前提下，可根据海军的具体情况与实际和实践相结合，科学论证训练内容，组织海战现场救护培训，提高现场救护的能力和自信，更好地适应新形势下海上军事行动与非战争军事行动任务的准备要求。本研究的海战伤救治培训自编教材正在进一步修订完善，将出版《海上军事行动创伤生命支持》。二是采取适宜培训模式与评估方法。海军基层军医可采用模拟医学教育手段，加强伤情评估、现场急救技术选择和规范操作等创伤救治方面的训练，重视病例推演中的团队调动。将海战伤救治训练纳入例行训练计划，调动学员自主性及学习兴趣，增强训练的自信心。时间安排上，按照初训、定期复训以及部署前强化培训等方式，保证技能不缺位不脱位。可运用多种信效度可靠的评估方法对参训人员的伤员救治分类、交流能力、协作能力进行评估。三是充分保障支撑条件建设。完善海军医学模拟培训中心建设，满足支撑条件的各项需求保障。硬件条件建设包括足够面积的场地和技能站、配备合理的模型和模拟人，最好能模拟敌方火力、弱光、大雾、噪声、舰船摇摆等周围环境，模拟标准化创伤、批量伤员救护和火线救护等救护环境。软件条件建设包括师资培养和师资资格认证与维护，培训中心管理制度建立等等方面，管理制度应包括师资和学员两类人群与培训相关的晋升机制与激励机制。

随着国家宏观战略的落实，海上活动的展开，需要充分认清海上安全形势的复杂性和严峻性，强化军事战备思想，紧盯前沿、瞄准战场，借鉴外军最新的卫勤训练教材和训练体系，着力开发贴近我国海军实际、通俗易懂的系列教材和模拟训练体系，突出实用，强调管用，切实提升海上伤病救治能力与创伤管理水平。