我院开展远程会诊的实践与探索

董天舒，张梅奎

远程会诊从20世纪60年代诞生至今，经历了探索与局部试点应用的第一代远程医疗时期，走过了依托于卫星，主要用于军事医学、远程诊疗、灾害救治的第二时期，逐步进入依托移动通信、云计算技术，走进社区和基层，提供定向、个性化的医疗服务的远程医疗新时期[1-3]。中国人民解放军总医院在扩充远程会诊专家团队、优化远程缴费路径和加强资源融合等方面进行了实践和探索。作者总结了我国远程会诊的发展和新形势、分析远程会诊实践中出现的问题，在探索远程会诊实践的基础上提出了关注远程早期筛查、常规检测、诊断后转诊等建议，进一步思考和展望，促进了远程会诊服务能力的进一步提升。

1 远程会诊的发展和国内新形势

中国人民解放军总医院在1988年开始应用远程会诊进行医疗活动，1997年建立了专责专职的远程医学科，负责远程会诊、远程医学教育等工作。科室建立之初，远程会诊实质更类似于病例讨论，交流通过电话，病例资料依靠口述，检查化验单和影像资料只能由申请方医师判断和解读，医疗效果有限，仅提供神经内科、神经外科2个学科的专家资源。2000年之后，建立了第一间远程会诊室，配备了视频终端，病例资料能够通过电子邮箱传输给会诊专家，在合适的网络环境下，远程会诊可以为军、地医院提供疑难病会诊、紧急救治等服务，此时国内的医疗环境，互联网技术受限，各级医院的信息化程度参差不齐，检查化验和医疗检测设备不普及，难以提供远程会诊所需的辅诊数据，远程会诊无法广泛民用。

2009年，我国医疗卫生体制改革强化了远程医疗在分级诊疗、医联体建设中的重要作用，远程会诊被作为缓解、拉近各地医疗水平差异的重要抓手而广泛推广。互联网技术、信息技术的日新月异更是让“信息代替人跑路”的优势凸显，各级医院的信息化程度明显提升使得数据传输便捷快速，医疗机构参与远程会诊的积极性极大增强。经过数年建设，2013年开始，我院的远程会诊服务范围迅猛扩大，服务对象由军队医院扩展到各省市区基层医院、“远少边穷”地区县医院等1 000余所医院，并逐步完整配备了包含内科、外科、中医、医技、健康管理等全部54个临床学科的数百名专家，形成了一张以解放军总医院为中心，资源辐射全国的远程会诊网络(表1)。以2018年为例，根据国家卫健委发布《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，我院为地方远程联网医院1万余例患者直接结余总住院费用6千余万元(表2)；远程会诊持续产生社会效益和经济效益。

表1 解放军总医院开展远程会诊例数、学科、联网医院情况(n)

表2 2018年解放军总医院远程联网地方医院患者住院结余费用情况

近年，国家远程医疗体系规划和布局开启，目前全国所有三甲医院都已开通远程医疗和实现了贫困县医院全覆盖，河南、四川、贵州、新疆等多个省及自治区的远程会诊区域中心也相继成立，这些区域中心凭借地域内管理便利、医保政策和医疗标准相对统一的优势，以省-市-县级医院开展远程会诊活动，逐渐打破了以顶级医院为核心的点对点式远程联网格局。

自身逐渐壮大的服务网络和多方面行业竞争都要求我们应具备更加丰富的学科门类、更快捷的服务路径和稳定的质量保证。我院研究者通过加强会诊的专家团队、优化缴费结算路径和资源整合，适应发展的新局势[4-5]。

2 远程会诊实践中出现的问题

2.1 专家团队组成单一 我院远程会诊从主攻疑难病例起步，出诊医师均为高职及以上专家。然而在近年的工作中，会诊专家反馈非疑难病例出现增多，不仅影响专家出诊的积极性，而且不合理的占用了医疗资源；与此同时，越来越多的二级医院、专科医院和私立医院和我院联通了远程会诊，因其医疗水平和经验局限，申请会诊不仅为了解决单一病例的疑问，更是需要通过会诊获得指导和学习，期望在交流中提高业务水平，这一点也正是远程会诊从业者期望通过互联网实现的，助力分级诊疗、构建医疗体的“传、帮、带”作用[6]。

2.2 医疗收费流程混乱 远程会诊服务的特点是患者本人不需来申请会诊的医院就诊，因此，会诊服务产生的费用涉及到会诊专家方医院、会诊申请方医院和患者三方收付费的问题，行业内多采用预付费扣费的方式处理。以我院为例，首先由远程会诊申请方医院按年度或季度预付一定费用，后按我院远程医疗收费标准从申请会诊的当地医院的账户扣费，患者根据当地医院的收费标准支付费用。

这种非实时的费用核算会出现患者实际缴费、联网医院预付费、医院预收取费用的发票无法对账的问题，医院制定的收费标准也会在各联网医院落实不到位，引发远程会诊收费偏高的争议[7]。

2.3 院内医疗资源的调度难 全军卫生领域军民融合正向全方位多层次深化拓展，我院本部、南楼临床部与原武警总医院、原中国人民解放军第304医院、原中国人民解放军第302医院、原中国人民解放军第307医院、原海军总医院、原陆军总医院和原中国人民解放军第309医院经过合并形成现在的解放军总医院。在合并之前，我院就已将原中国人民解放军第302医院肝病专科、感染科以及原中国人民解放军第304医院烧伤科、整形科和原中国人民解放军第307医院中毒科、原中国人民解放军第309医院结核专科纳入我院远程会诊专家库，但由于各院远程会诊室建设和网络配置差异较大，专家只能来原院本部进行远程会诊，十分不便。

3 我院开展远程会诊的探索和实践

3.1 主治医师加入远程会诊团队 扩充远程医师团队以适应远程会诊服务的人群需求，是解决问题的关键，我们将优秀的高年资的主治医师、副主任医师引入远程会诊医师队伍。这部分医师群体更加年轻，能够拉进与各地医师的距离；他们紧贴临床，经验与日积累，且对使用远程方式进行首诊、复诊有主动性，这样的医师团队增强了远程会诊的亲和力、影响力，为远程医疗学科发展培养了一只有潜力的队伍。扩充之后，全院现有200余名副高职及以下医师加入远程会诊团队，人员占团队的45.4%，提供医疗服务占总量的28.4%，可满足各级远程联网医院的会诊需求。

3.2 远程会诊收费纳入医疗收费系统 我院通过医疗、门诊、挂号收费各部门的共同探索，理顺远程缴费流程，研发远程会诊计价系统并与医院缴费系统融合，将远程会诊收费纳入门诊医疗收费管理。申请与我院远程会诊患者个人可通过医院挂号软件远程建立门诊ID号，用软件自行缴费，再由挂号收费科为个人开具远程挂号费发票。上述缴费形式自2018年底年试运行以来表现平稳，现已实现全国范围内的联网支付。

将远程会诊纳入门诊医疗收费管理在全国、全军尚属首次，不仅费用的透明度增加，改善就医体验，并且收缴费的操作步骤减少，患者和远程联网医院的满意度提高，是我院适应现代医院管理制度的举措。

3.3 资源共享互通 通过合理调度可使我院医疗资源通过网络更好的服务全国患者。为此，我们首先对8个医学中心的远程会诊相关配置进行标准化，缩小各中心远程会诊水平和工作要求、操作流程的差异；下一步是将各中心所有专家纳入远程会诊专家库，通过预约制远程会诊排班进行资源调度，把专家留在医疗岗位上，充分使用临床和远程医疗资源，不仅做到医疗资源内部的一体化和融合，也为多学科联合会诊、多学科应急救治提供有力条件。

4 思考和展望

随着我国居民医疗意识和健康要求不断提升，我们不断尝试远程会诊更多应用的可能，对各医疗体来说，运用远程会诊会诊后进行转诊和接收，应用远程网络向各级医院输送经验和方法，传授技术和经验，都可以提升下级医院水平，将患者留在本地，践行“分级诊疗”的内涵；远程会诊可以更加关注疾病的远程筛查、病理检查和早期预防，例如与街道、社区、干休所开展远程心电监护常规化监测，与老年医院、康复医院开展远程慢性病指标监测，以求降低医疗成本和社会负担；采用更加智慧的服务交付模式，例如研究远程会诊的无缝互操作，让医疗可获得、可负担，让病历信息更准确、更完整，会诊更便利，从而获得更有利的医疗决策[8-10]。